Délka těhotenství se může lišit až o pět týdnů

Výzkum naznačuje, že délka těhotenství se může přirozeně lišit až o pět týdnů.

Na základě těchto zjištění expert v časopise Human Reproduction napadl “termín porodu” a zpochybnil jeho užitečnost. 

Termín porodu lze zjistit výpočtem 280 dnů po zahájení poslední menstruace nebo přesněji ultrazvukem.

Přesto pouze 4% žen porodí v den “termínu” a pouze 70% do 10 dnů od jejich předpokládaného termínu porodu.

Vědci jsou “překvapeni”

Výzkumný tým z US National Institute of Environmental Health Sciences denně měřil koncentraci hormonů v odebraných vzorcích moči od žen, které se snažily přirozeně otěhotnět, aby mohli přesně určit, kdy k ovulaci a oplodnění vajíčka došlo.

Zjistili, že průměrná délka mezi ovulací a narozením bylo 268 dnů – něco přes 38 týdnů.Poté, co vyřadil šest předčasných porodů, zjistili, že těhotenství se přirozeně lišily až o 37 dnů.

Dr. Anne Marie Jukic říká: “Byli jsme trochu překvapeni tímto zjištěním Víme, že délka těhotenství se u žen liší, ale část této odchylky byla vždy byla přičítána chybě v zadání gestačního věku.

“Naše měření délky těhotenství tento zdroj chyb neobsahují, ale i tak tam je pět týdnů rozdíl. To je fascinující.”

Studie také ukázala, že embrya, kterým trvalo déle se „uchytit“ potřebovaly delší dobu mezi uchycením a porodem. 

Starší ženy mají vetší pravděpodobnost, že jejich těhotenství bude delší a také jsme zjistili vztah mezi délkou těhotenství a hmotností matky při jejím narození.

Vědci také zjistili, že délka dřívějších nebo následných těhotenství měla spojitost s délkou studovaného těhotenství, což naznačuje soulad v době kdy daná žena porodí. 

Řekli ale, že je příliš brzy na to, aby se dělaly klinické doporučení.

“Myslím, že to nejlepší co lze říci, je, že přirozená variabilita může být větší, než jsme si dříve mysleli. Pokud je to pravda, ošetřující lékař to může chtít mít na paměti, když bude zvažovat jestli do těhotenství zasáhnout nebo ne.” říká doktor Jukic.

Dr. Beckett Virginia, mluvčí Royal College porodníků a gynekologů, řekla, že jsou velmi malé poznatky o přesných mechanismech, které určují, kdy porod začíná.

“Je to velmi zajímavá studie, protože vědět kdy je ten správný čas k porodu je obrovský problém.”

Dodala, že podporuje myšlenku, že říkat ženám jejich “datum splatnosti” nemusí být dobrý nápad. Tato informace v ženách může při překročení tohot datumu vyvolat pocit úskoti.”Bylo by lepší říci:” Porodíte do této doby‘ a tím ženu tohoto tlaku zbavit.“

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj

Péče porodní asistenkou snižuje riziko předčasného porodu – říká přezkoumání Cochrane Library

ZDROJ

Streptokok skupiny B – GBS

Co je streptokok skupiny B?

Streptokok skupiny B (obvyklá zkratka – GBS, nebo take známo jako “haemolytic strep” nebo “Beta Strep”) je bakterie, kterou má mnoho žen v pochvě a netrpí žádnými příznaky. Jsou nicméně i ženy u kterých GBS může způsobit infekci močových cest nebo infekci v děloze.

Předpokládá se, že v ČR cca 20% žen v pochvě GBS mají. Vyšetření na přítomnost této bakterie v pochvě se provádí ve 36. – 38. týdnu gravidity. Jde o nebolestivé vyšetření, při němž gynekolog odebere tenkou štětičkou stěr z pochvy (postranní stěny dolní části pochvy) a odešle získaný materiál do laboratoře ke kultivaci. Výsledek je k dispozici většinou během 3 dnů.

Pokud je vagína matky kolonizována Strepem skupiny B, je šance, že jej dětská pokožka při průchodu porodními cestami zachytí. Nicméně to neznamená, že dítě kvůli pozitivnímu kožnímu testu na GBS není zdravé – tato situace je normální a pro drtivou většinu dětí, to nezpůsobí vůbec žádné problémy. Nicméně, u malého procenta dětí bakterie může způsobit infekci. Tyto děti onemocní  a dostanou Nemoc Streptokoka Skupiny B. Více technický název je Neonatální Otrava Krve Streptokokem Skupiny B (ENGBSS), kdy infekce GBS způsobí otravu krve. To může vést k meningitidě a následnému postižení nebo smrti.

GBS onemocnění je velmi vzácné – v případě, že matka má GBS při porodu pravděpodobnost přenosu GBS na kůži dítěte je 35 až 50%, ale pouze 0,2 – 0,5% z těchto dětí přenosem GBS onemocní. Když tyto čísla dáme dohromady tak šance, že žena která má pozitivní GBS jej na dítě při porodu přenese je 50%. Nicméně šance, že se přenos GBS na dítě rozvine v nemoc je mezi 1z 400 a 1 z 1000.

Zdrojem těchto statistik je Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guidelines on GBS. Riziko pro onemocnění GBS u novorozenců jsou vyšší v USA než ve Velké Británii. Toto je důvodem, proč se v jiných článcích vyskytuje vyšší výskyt infekce u novorozenců.  Nevíme, proč tomu tak je, ale může to být kvůli rozdílům v běžné mateřské péče mezi Velkou Británií a USA, např. vaginálních vyšetření, které zatlačí bakterie ze spodu pochvy směrem nahoru k děloze v době porodu, nebo častější používání elektród na měření tepu, které se u porodu umístí na hlavu miminka v USA.

Tyto údaje představují  průměrné riziko, kterému ženy s pozitivním GBS u porodu čelí. Nepředstavuje to ale celou pravdu, protože některé ženy  mají mnohem vyšší riziko, že jejich dítě nemocí GBS onemocní než jiné ženy. Děti, které spadají do některé z této skupiny mají vyšší riziko vzniku onemocnění:

• Předčasně narozené děti (zejména před 35 týdnem, ale i před 37 týdnem).  Jedna nedávná studie z Velké Británie zabývající se rizikovými faktory zjistila, že z více jak 62,000 miminek (narozených v době studie) 6 následkem infekce a onemocnění GBS zemřelo. Z těchto šesti 5 se narodila před 36 týdnem.

• Matka má během porodu horečku (zdaleka nejrizikovější kategorie)

• Delší doba po odtoku plodové vody – přes 18 hodin

• GBS se nachází v matčině moči, nejen ve vagíně

• Matka která již měla dítě s GBS onemocněním

• Odtok plodové vody před 37 týdnem

Jak pozitivní GBS ovlivňuje vaše porodní možnosti?

U ženy, která spadá do výše popsaných  vysoce rizikových kategorií a u porodu dostane antibiotika nitrožilně  (“IV antibiotika”), se šance, že její dítě onemocní GBS  sníží o 60%. Šance, že dítě na onemocnění GBS zemře se sníží o 95%. Užívání antibiotik před porodem – ať už ústně nebo nitrožilně – nezpůsobí velký rozdíl a proto je kladen důraz na podání antibiotic nitrožilně u porodu. Pokud u porodu antibotika dostanete, tak to neznamená, že budete na kapačce celou dobu. Porodní asistentka Denise Ellis píše: “Ve většině nemocnic jsou IV antibiotika podávána prostřednictvím kanyly a jako nárazová dávka (podány přímo do žíly přes kanylu – což trvá jen několik minut) a znamená to, že nebudete nepřetržitě napojená na kapačku.”

Dostupnost antibiotik IV při porodu je moderní zázrak, který nepochybně zachránil životy mnoha dětí. Ale, stejně jako mnoho jiných porodnických zachránců, tento zásah nese rizika, jakožto i potenciální výhody. Rovnováha mezi riziky a výhodami bude pro každou rodinu odlišná. Příjmutí jakéhokoli lékařského ošetření je na rozhodnutí daného jednotlivce. 

Stručně řečeno, rizika podání antibiotik u porodu jsou:

• IV antibiotika medikalizují porod – matka je téměř vždy omezena rodit v nemocnici.

• Matka může mít alergickou reakci na antibiotika, včetně anafylaktického šoku, který může být fatální. Očekává se, že 1 z 10000 žen užívajících antibiotika pro GBS bude mít anafylaktický šok a 1 z 10 na něj zemře (ref: RCOG papír na GBS).

• Dítě může mít vyšší riziko vzniku infekce z jiných, antibioticky – rezistentních organismů

RCOG dokument o GBS uvádí:

“Prenatální screening a léčba dosud neprokázaly  pozitivní vliv na všechny příčiny novorozenecké úmrtnosti, a jeho provádění mohou  pro matku a dítě znamenat nevýhodu. Mezi tyto patří potenciální fatální anafylaktický šok, medikalizace porodu a novorozeneckého období a infekce z antibioticky- rezistentních organismů.”

Ačkoliv se zdá, že většina nemocnic doporučuje aby ženy, které mají pozitivní test na GBS, během porodu IV antibiotika dostaly, ve skutečnosti doporučení RCOG zní aby se podání antibiotik dané situaci “zvážilo” kdy rizika se vyvažují možným přínosem antibiotik IV u porodu.

Porod do vody?

Některé nemocnice mají nařízení, že ženám, které mají pozitivní testy na GBS by porod do vody neměl být “umožněn”. Skupina pro podporu žen s GBS říká, že neexistuje žádný důvod proč ne. Článek od porodní asistenky – Porod do vody u žen s GBS – jen sen? od Plumb, Holwell, Burton a Steer říka:

„Nenašli jsme žádný dobrý důvod k zákazu porodu do vody matkám, které jsou prostě jen GBS pozitivní a nenesou jakékoli jiné rizikové faktory. Důvodem pro tento “zákaz” bývá, že dané pracoviště rádo používá nepřetržité napojení na pásy a monitorování plodu matky s pozitivním GBS. Zase pokud nejsou přítomny žádné jiné rizikové factory, tak toto trvrzení není podpořeno studiemi ani důkazy. Pokud plánujete použít porodní bazén doma, je to samozřejmě vaše rozhodnutí. Také může být jednodušší si zařídit porod do vody doma než v nemocnici.“

Intramuskulární injekce antibiotik

Pro ženy, které chtějí rodit doma existuje možnost podání antibiok v posledních týdnech těhotenství. Skupina pro podporu žen s GBS tuto možnost navrhuje, ale je potřeba ji prodiskutovat s vašim ošetřovatelem. Zvláště pokud vás porodník se žádnou alternativou než IV antibiotik v nemocnici nezabývá.

Orální podání antibiotik není vhodné pro ženy, které mají pozitivní GBS během těhotenství nebo při porodu – jednoduše, neexistuje žádný důkaz, který by potvrzoval že to zabrání přenosu GBS a infekce u dětí.

Alternativní řešení

Existují různé “alternativní” prostředky, které mohou být použity k eliminování GBS, ale neexistuje žádný ověřený důkaz, který by se přiklonil k jeho dlouhodobému účinku. Někteří měli úspěch s umístěním stroužků česneku do pochvy. Mnozí ale zjistili, že když česnek používat přestanou nebo i „přes“ něj bude test na GBS pozitivní.

Chlorhexidin (Hibiscrub nebo Hibiclens) vaginální výplach

Toto rozhodně není “komplementární terapie”, ale je to něco co si můžete udělat doma. Některé studie prokázaly, že výplachy vagíny tímto antibakteriálním dezinfekčním prostředkem výrazně snižují riziko přenosu GBS. Bohužel studovaná čísla nebyly dostatečně velké a není možné jasně vidět jeho vliv na celkové snížení onemocnění GBS. Tento malý počet studií může ale přispět k úvaze o účinnosti vaginálního výplachu než o účinnosti léčby.

Nežádoucí účinky vaginálního výplachu jsou malé a vzácné.  Jako alternativa k antibiotikům, je to pravděpodobně méně invazivní. Má to velký bonus, protože to lze kdykoli v průbhu porodu provést, protože cílem je zničit GBS lokálně v pochvě a ne v celém těle – takže pokud vám IV antibiotika byla podána, ale neměla 4 hodiny čas na působení, můžete Chlorhexidin použít jako nouzovou možnost.

Cochrane zpráva (full) – říká, že neexistuje dostatek důkazů, které by toto podporovaly, protože některé studie byly nekvalitní. Nicméně, ve vyspělých zemích, kde drtivá většina porodů se odehrává v nemocnici, jsou IV antibiotika u porodu nejčasteji používanou ochranou proti onemocnění GBS, takže je možná jen malý zájem prozkoumat další možnosti.

Užitečnou kapitolu o použití této metody porodními asistentkami  najdete zde:http://www.gentlebirth.org/archives/gbs.html#Lavage  .

Dochází tady k velkým výchýlkám v praxi, kdy někteří výplach používají vnitřně a někteří jen externě. Když GBS kolonizuje spodní část pochvy, tak si nedokážu představit jak externí mytí může mít jakýkoli účinek.

(Poznámka MK: Další taková zajímavá informace od nezávislá PA z UK Annabel Bryant. Otázka byla ohledně strepa B. Tato PA napsala, že některé ženy jej dokonce měly i v moči. Její odpověď: “Měla jsem opravdu hodně žen, kterým byl potvrzen Strep B ve vagíně a některým dokonce v moči. Tyto ženy si jej léčily pojídáním česneku, pitím kopřivového čaje, probiotiky, kefírem a vitaminem C. Žádné z těchto dětí infekci nedostalo.” Samozřejmě se vyskytne sem tam případ, kdy dítě toho strepa dostane…takže je důležité si rozmyslet vlastní hranice únosného rizika). (Dále se nabízí řešení streptokoka zavedením česneku do vagíny v pravidelných intervalech 2x týdně na 12 hodin od 37 týdne až do porodu. Také se doporučuje tinktura z lichořeřišnice). 

Po porodu – sledování vašeho dítěte

Nejrizikovější období pro onemocnění GBS je prvních dvanáct hodin a během této doby je třeba brát velmi vážně  jakékoli obavy týkající se malátnost, špatné barvy nebo potížemi s dýcháním.

V RCOG je GBS informace pro rodiče říká:

“U většiny dětí se příznaky nákazy objeví do 12 hodin po porodu. Mohou být “svěšené” a nereagovat nebo špatně kojit.  Další symptomy mohou zahrnovat chrčení, vysoké nebo nízké teploty, rychlý nebo pomalý srdeční tep, rychlé nebo pomalé dýchací tempo, podrážděnost , nízký krevní tlak a nízkou hladinu cukru v krvi. “

Skupina pro podporu GBS říká:

Až 90% infekcí GBS se vyskytne v průběhu prvních 6 dnů života, obvykle jako septikémie se zápalem plic. Tyto “rané” nástupy infekce jsou obvykle patrné brzy po narození, s následujícími typickými příznaky:

• chrčení;

• letargie;

• podrážděnost;

• špatné krmení;

• velmi vysoká nebo nízká srdeční frekvence;

• nízký krevní tlak;

• nízká hladina krevního cukru;

• abnormální (vysoká nebo nízká teplota), a

• abnormální (rychlé nebo pomalé), dýchací tempo s modráním kůže kvůli nedostatku kyslíku (cyanóza).

RCOG říká, že v 90% dojde k rannému výskytu onemocnění GBS během prvních 12 hodin. Zejména by se měly pozorovat děti s rizikovými factory a také matky s pozitivním GBS, které nedostaly antibiotika, ale děti se jeví zdravé.  

“Vzhledem k tomu, že v 90% ze všech případů se infekce projeví  před uplynutím 12 hodin věku, by se riziko onemocnění u dětí, které nepodstoupily léčbu nemělo zvyšovat na stejnou úroveň jakou mají rizikové děti.

Dlouhodobé pozorování zdravých kojenců není proto indikováno.  Důvody pro použití profylaktické léčby u zdravých kojenců jsou podpořeny pouze za přítomnosti několika rizikových faktorů ale i tak stále zůstávají nepodloženy.  ” [RCOG 2003]

GBS onemocnění může začít i později, než je tato uvedená doba, a může k němu dojít i po 3 měsících života věku dítěte. I když se to nezdá, tak antibiotika podaná v průběhu porodu budou ovlivňovat, jak je dítě kolonizováno z jiných zdrojů během následujících týdnů po porodu.  Proto, bez ohledu na to, kde se dítě narodí, nebo zda IV antibiotika byla u porodu podána, může být pro všechny rodiče dobré vědět jaké jsou příznaky onemocnění GBS.

The Merck manual to vysvětluje takto:

“Přestože univerzální screening a intrapartální antibiotická profylaxe GBS výrazně snížila výskyt ranného-počátku nákazy v důsledku tohoto organismu, míra pozdní formy sepse GBS se nezměnila, což je v souladu s hypotézou, že pozdní nástup onemocnění je obvykle získán z okolního prostředí.”

“.. Pozdní nástup GBS infekce je obecně spojován s perinatálními rizikovými faktory nebo prokazatelnou děložní kolonizací  a může být získán po porodu.”

[Merck Manual, Pediatrie, kapitola o sepse novorozence – říjen 2009 Mary T. Caserta, MD]

Antibiotika pro dítě “pro všechny případy”’?

Pokud jste GBS pozitivní a nebyly vám antibiotika podány nejméně  4 hodiny před porodem  tak někteří pediatři budou chtít antibitioka  vašemu dítěti dát “pro všechny případy” – i když nejeví žádné známky onemocnění. Pokyny RCOG říkájí,  že neexistuje dostatek důkazů, které by toto doporučení podpořily. Nicméně, přinejmenším jedna studie zjistila vyšší úmrtnost u dětí, kterým byly tyto “preventivní” antibiotika podány [Benitz et al, 1999]. Toto studie zjistila, že podání preventivních antibiotik po narození snížilo počet výskytu onemocnění GBS, ale zvýšilo počet úmrtí celkově (pravděpodobně z důvodu jiných infekcí, jakož i jiných nemocí):

“Univerzální podávání penicilinu novorozencům krátce po narození (poporodní profylaxe) snižuje ranný výskyt onemocnění GBS o 68%, ale je spojena s 40% zvýšení celkové mortality, a proto je kontraindikováno.”

Další řešení

Používejte správné hygienické návyky, abyste sami zabránili kolonizaci GBS. Jezte zdravou stravu pro udržení správné zažívací mikroflóry. Ujistěte se, že se na záchodě otíráte směrem ze předu dozadu abyste zabránili infekci.

• Vyhýbejte se vaginálním vyšetřením a vyšetření vnitřním zařízením, protože zvyšují riziko infekce.

• Vyhněte se amniotomii (umělému protržení vaku blan).

• Pamatujte, že zvýšené riziko nenastane, dokud  neuběhlo 18 hodin od protržení vaku blan.

Co prodiskutovat s vašim ošetřovatelem:

• K dispozici jsou dvě doporučené strategie pro prevenci GBS.  Jednou z nich je testování každé ženy mezi týdnem 35 až 37 a nabídnutí antibiotik těm, které mají pozitivní nález. Ta další strategie je aby se netestoval nikdo, ale aby antibitioka byly nabídnuty těm ženám, které mají rizikové factory, jako je  předčasný porod, dirupce vaku blan po dobu 18 hodin nebo více, nebo předchozí dítě s onemocněním GBS.  Kterou strategii používá váš ošetřovatel?

• American College of Nurse Midwives navrhlo použití orálních antibiotik pokud voda praskla před více jak 18 hodinami, ale porod nezapočal a poté přechod na IV antibitioka když porod započne. Je to ve vašem případě možné?

• Podle výzkumu Henci Goera, “existuje jasná souvislost mezi prasklou vodou, počtem vaginálních vyšetření, používání vnitřních monitorovacích zařízení, časem a infekcí.” Vzhledem k vazbě mezi vaginálními vyšetřeními, vyšetřením vnitřním monitorovacím zařízením a zvýšeném výskytu infekce, vám může váš ošetřovatel doporučit co nejméně těchto vyšetření.  

(poznámka: data a informace jsou z Velké Británie – poměr objektivních Českých studií není velký, ale našla jsem na Českém webu stejná čísla, takže tento článek může být použit pro ČR)

(Zdroj: http://www.homebirth.org.uk/gbs.htm,

http://americanpregnancy.org/pregnancycomplications/groupbstrepinfection.html

http://www.birth.com.au/Tests-offered-during-pregnancy/Group-B-Strep-(GBS))

Vyvolávání porodu – zvažování rizik

V Austrálii je vyvoláváno 26 % porodů (pozn. v České republice údajně okolo 16 až 18 %). Nejčastějším důvodem pro indukci je “prodloužené” těhotenství. To je strašně moc miminek překračujících dobu svého očekávaného příchodu na svět a vyžadujících vystěhování. Autorka se nechystá nechat lapit do konceptu “termínu porodu” a jeho přesnosti či nepřesnosti, jinak by se tento text stal příliš dlouhým. Myslí si, že termín odhadované datum porodu tu prostě zůstane – natolik je v naší společnosti a zdravotnickém systému hluboce zakořeněn. O historii časových os v porodnictví si můžete přečíst např. ve článku http://www.modrykonik.cz/blog/katyxq/article/posuzovani-postupovani-porodu-tqvnwx/ o partogramech. Následující text se zaměřuje na indukci prodlouženého těhotenství a složitost jeho rizik.

Pár slov o riziku

Autorka tohot textu nemá ráda myšlenku slova “riziko” při rození dětí. Existuje široká škála problémů spojených s poskytováním péče založených spíše na rizicích než na konkrétní ženě. Nicméně, riziko spojené s “termínem porodu” tu je a ženy často rizika znát chtějí. Riziko je velmi osobní jev a různé ženy mohou jako pro sebe významná zvažovat různá rizika. Cokoliv, co děláme, zahrnuje rizika. Pokud zvažujeme, jestli udělat X nebo Y, ani jedno nebude “bez rizika”. Každá žena si může vybrat takovou možnost, jejíž rizika je ochotnější nést. Jenže, aby se mohla rozhodnout, potřebuje adekvátní informace o rizicích každé z variant. Jestliže poskytovatel zdravotnické péče v poskytování adekvátních informací selže, může se střetnout s právními důsledky (pozn. na základě dosavadních kauz je ale v ČR v oblasti porodnictví reálná možnost kompenzace případné újmy diskutabilní). Indukce prodlouženého těhotenství není dobrá, ani špatná, pokud se tak rozhodla žena, která dobře všem variantám a s nimi spojeným rizikům rozumí. Jako porodní asistentka je autorka tohoto textu “s ženou” nezávisle na jejích volbách. Její prací je sdílet informace a podporovat rozhodnutí – ne soudit.

Co je prodloužené těhotenství?

Než se přesuneme dále, je třeba si ujasnit několik pojmů:

• porod v termínu (těhotenství trvá “normální” a zdravou dobu): proběhne v době mezi začátkem 38. a koncem 42. týdne
• porod po předpokládaném datu porodu: těhotenství pokračuje i po ukončeném 40. týdnu
• potermínový porod (prodloužené těhotenství, přenášení): těhotenství pokračuje i po 42. týdnu

Myšlenka přenášení rovněž zahrnuje předpoklad, že každé těhotenství trvá stejnou dobu. Zdá se ale, že “normální” dobu těhotenství jednotlivých žen mohou ovlivňovat genetické rozdíly. Bylo zjištěno (Morken, Melve & Skjaerven 2011), že “vliv pravděpodobně má i rodinný faktor ze strany matky a také ze strany otce, který souvisi  s opakováním se prodlouženého těhotenství v dalších generacích”. A proto, pokud byly ženy ve vaší rodině těhotné více než 42 týdnů, je možné, že budete i vy. Miminko a placenta tělu matky signalizují, že je miminko zralé a připravené se narodit (Mendelson 2009), to odstartuje složitou kaskádu fyzických změn, které vyústí v porodní proces. Jak dlouho jednotlivým děťátkům trvá vyzrát, je individuální.

Rizika spojená s vyčkáváním

Podle teorie při potermínového těhotenství (tedy po ukončeném 42. týdnu) hrozí, že placenta přestane pracovat. Neexistují ale žádné důkazy, které by tento názor podporovaly. Máme tu dobré fyziologické vysvětlení http://fn.bmj.com/content/77/3/F171.full toho, jak se placenta vyvíjí a stárne, kde se uvádí: “Ve skutečnosti není jediný logický důvod, proč bychom si měli myslet, že placenta, jež je orgánem plodu, by měla stárnout, zatímco ostatní orgány plodu ne …” Autorka tohoto textu viděla známky selhávání placenty (tzn. kalcifikaci) ve 37. týdnu a viděla i velké šťavnaté zdravé placenty ve 43. týdnu. Vyskytuje se také myšlenka, že se děťátko narodí obrovské, jeho lebka zvápenatí za vzniku výrustků (jak se kosti lebky plodu přizpůsobí) a tedy nastanou porodní komplikace. Zopakujme si, že neexistují žádné důkazy, které by tuto teorii podpořily, a miminka jsou velmi dobrá v tom, aby si našla svou cestu ven skrz matčinu rozšiřitelnou pánev.

Obavy okolo vyčkávání po 41. týdnu se soustředí na otázku možně smrti plodu (nitroděložního úmrtí miminka). Cochranův přehled shrnuje výzkumy indukce porodu versus vyčkávání po 41. týdnu a déle: “Tam, kde bylo zavedeno pravidlo vyvyolávání porodu po 41. týdnu a později, se vyskytlo méně úmrtí plodu.” Nicméně dále uvádí: “Tato úmrtí byla v případě obou přístupů vzácná. Absolutní riziko je extrémně nízké. Ženy by měly být dostatečně poučeny o relativních i absolutních rizicích.” Zvedněte ruku všechny, s nimiž poskytovatel zdravotnické péče vedl diskuzi na téma relativních a absolutních rizik vyčkávacího přístupu v porovnání s vyvoláváním porodu … hmm, to se dalo čekat.

V podstatě, podle dostupných výzkumů, pokud podstoupíte indukci porodu ve 41. týdnu, vaše děťátko méně pravděpodobně zemře během porodu nebo brzy po něm. Avšak šance, že miminko zemře, je tak jako tak malá – menší než 1 % … neboli 30 dětí z 10 000 při vyčkávacím přístupu a 3 z 10 000 při indukci.

Jenže přehledy mohou být jen tak dobré, jako jsou výzkumy v nich zahrnuté, a vyskytuje se tu několik pochybností o kvalitě těchto výzkumů. Světová zdravotnická organizace (WHO) na základě přehledu výzkumů doporučuje vyvolávání porodu po 41. týdnu, ale také bere na vědomí, že dostupné důkazy jsou “nízké kvality”, toto doporučení tedy označuje jako “slabé”.

Zde  můžete nalézt další kritickou analýzu dat. Jiný přehled (Mandruzzato et al. 2010), vydaný v odborném časopise Journal of Perinatal Medicine, uvádí: “Není možné udat specifické stáří těhotenství, kdy by se mělo při jinak nekomplikovaném těhotenství přistoupit k indukci porodu.”

Jedním z hlavních problémů spojených s kvantitativními studiemi je, že jen vzácně odpovídají na otázku “proč”, zaměřují se spíše na “co” (se stalo). Například vrozené abnormality plodu a placenty se pojí s potermínovým těhotenstvím a to může přispívat ke zvýšenému riziku výrazněji než vlastní délka těhotenství (Mandruzzato et al. 2010). Kvantitativní výzkumy se věcmi zabývají z celkového pohledu, obvykle neadresují rizika konkrétním ženám v jednotlivých situacích.

V každém případě předstírání, že neexistují žádná rizika pojící se s přenášením (v obecné rovině), ženám, které se o svých možnostech zkoušejí rozhodovat, na pomocné není. Tato obecná rizika by měla být součástí informací podaných ženě, která se rozhoduje o tom, co je pro ni nejlepší.

Rizika spojená s vyvoláváním porodu

Může být obtížné rozmotat a oddělit rizika samotné indukce porodu, protože se obvykle jedná o více rizik vyskytujících se současně (syntetický oxytocin, CTG, epidurál). Autorka tohoto textu zkusila vytvořit myšlenkovou mapu, ale ta skončila ve stavu, jako když opilý pavouk splétá síť. Zůstala proto u psané verze:

Rizika spojená přímo s procesem vyvolávání

Indukce porodu je dost invazivní postup, který obvykle zahrnuje některé nebo všechny z následujících kroků (o celém procesu vyvolávání najdete na blogu autorky samostatný článek). Vyskytuje se několik menších vedlejších účinků použité medikace a zákroků (nevolnost, diskomfort atd.) a jsou tu také závažná rizika:

• prostaglandiny (PGE2 – dinoproston) pro vyzrávání čípku: hyperstimulace dělohy vyúsťující ve stres plodu a císařský řez
• amniotomie (umělé protržení vaku blan): stres plodu a císařský řez
• nitrožilní podání syntetického oxytocinu: u matky ruptura dělohy, poporodní krvácení, retence vody až otrava vodou vedoucí k křečím, kómatu i smrti, u děťátka hypoxické poškození mozku, novorozenecká žloutenka, novorozenecké krvácení do oční sítnice, smrt, existují také studie, které ukazují možnou souvislost mezi použitím syntetického oxytocinu a ADHD (Gregory et al. 2013, Kurth & Haussmann 2011)

Ta nejextrémnější rizika jsou vzácná, ale stres plodu a císařský řez jsou celkem běžné. Možné účinky hyperstimulace dělohy na plod jsou velmi dobře známy (Simpson & James 2008), proto je také během vyvolávaného porodu doporučeno kontinuální monitorování plodu. Rovněž to může vysvětlovat spojitost indukce porodu a mozkové obrny (Elkamil et al. 2010).

Rizika spojená s faktory běžně se vyskytujícími během vyvolávaného porodu

Cochranův přehled a dva novější přehledy (Mishanina et al. 2014, Wood et al. 2014) zjistily, že při vyvolávaných porodech byl nižší výskyt císařských řezů. To je zajímavý závěr a nesedí s pozorováním nejen autorky tohoto textu. Zde není k poskytnutí plné kritické analýzy dostatek prostoru, ale můžete ji nalézt např. ve článku vědkyně a lékařsky vzdělané a zkušené porodní asistentky Sary Wickham.

Hlavním problémem přehledů je to, že jejich závěry nerozlišují mezi prvorodičkami a ženami, které již dříve rodily. A to jsou dvě velmi odlišné skupiny. Jedna studie (Ehrenthal et al. 2010) v případě prvorodiček zjistila o 20 % vyšší výskyt císařských řezů při vyvolávaných porodech. Uvádí: “Indukce porodu kolem jeho předpokládaného termínu je u prvorodiček ve významné míře spojena s císařským řezem … snížení používání plánovaného vyvolávání porodu by mohlo vést ke snížení výskytu císařských řezů v populaci.” Další studie (Selo-Ojeme et al. 2011) zjistila, že indukce porodu zvyšuje u prvorodiček riziko císařského řezu třikrát. Vědci doporučují: “Prvorodičky by měly být při zvažování možností na tento fakt upozorněny stejně jako na možná rizika vyčkávacího přístupu.” V současnosti je velmi dobře známo, že existují významná rizika císařského řezu pro maminku i miminko, např. Childhirth Connection poskytuje jejich rozsáhlý a na důkazech založený seznam.

Vyvolávaný porod je obvykle mnohem bolestivější jak fyziologický porod. Syntetický oxytocin způsobuje silnější kontrakce, často bez jejich jemného pozvolného nárůstu a bez uvolňování endorfinů, ke kterému dochazí při přirozených kontrakcích. Navíc, narozdíl od přírodního oxytocinu, syntetický oxytocin neprochází hematoencefalickou bariérou (z krve do mozku), nevytváří tedy takové pauzy mezi kontrakcemi, pocit uvolnění, který ženě pomáhá s bolestí pracovat (více naleznete v textu http://www.modrykonik.cz/blog/katyxq/article/efektivni-porodni-kontrakce-sf7l74/ o efektivních kontrakcích).

Naprosto nepřekvapivě pak prvorodičky při indukovaném porodu třikrát častěji sáhnou po epidurální analgezii (Selo-Ojeme et al. 2011). Cochranův přehled uvádí: “Ženy, jež použily epidurál, mají pravděpodobněji delší porod (druhou dobu porodní), potřebují ke stimulaci kontrakcí syntetický oxytocin, mívají velmi nízký tlak krve, nejsou se nějakou dobu po porodu schopné pohybovat (mají blokovány motorické funkce), mají problémy s močením (zadržují tekutiny) a trpí horečkou a častěji je kvůli stresu plodu třeba porod ukončit instrumentálně či císařským řezem.

S použitím kleští či vakuumextraktoru jsou také, podobně jako u císařského řezu, spojena významná rizika pro matku i dítě, jejich seznam uvádí např. RANZCOG. Jedna z výše uvedených studií (Selo-Ojeme et al. 2011) rovněž zjistila, že vyvolávání porodu vede ke zvýšenému riziku hyperstimulace dělohy, “podezřelým” známkám v srdeční akci plodu a poporodnímu krvácení. Není tedy překvapením, že “děti narozené matkám, jimž byl porod indukován, měly významně častěji Apgar skóre v 5. minutě po porodu nižší než 5 a pH arteriální pupečníkové krve nižší než 7” (jednoduše řečeno, neměly dobrý start při příchodu na svět). Další nedávný výzkum (Elkamil et al. 2011) ukázal, že “vyvolávání porodu v termínu porodu je spojeno s nadměrným rizikem mozkové obrny”. Mějte na paměti, že porody jsou vyvolávány na účelem prevence poškození zdraví miminka.

Porodní zážitek

Ještě jednou zmíníme Cochranův přehled, v něm se píše: “Zkušenosti a názory žen ohledně těchto možností nebyly dostatečně hodnoceny.” Toto se stavá tématem napříč Cochranovými přehledy. Nicméně jedna věc je jasná – zvolení si indukce porodu naprosto změní váš porodní zážitek a možnosti vám otevřené. Ženy potřebují vědět, že souhlas s vyvoláváním porodu znamená současně i souhlas s kontinuálním monitorováním a zavedením nitrožilní kapačky, což omezuje možnosti pohybu. Indukované kontrakce a nemožnost se pohybovat a/nebo použít teplou vodu (sprchu nebo vanu) snižují schopnost zvládat porodní bolesti. To může vést k potřebě použít epidurál. Vyvolávaný porod není fyziologický porod a vyžaduje sledování (vnitřní vyšetřování) a časové plány. V podstatě si koupíte lístek na horskou dráhu zásahů do porodu. Pro mnoho žen je toto v pořádku a za to riziko jim to stojí, ale autorka tohoto textu se setkala s příliš mnoha ženami, které nebyly na množství zásahů vyžadovaných při indukovaném porodu připravené.

Vyskytlo se několik pokusů zjistit, jak ženy vyvolávaný porod prožívají. Při jednom průzkumu (Heimstad et al. 2007) byly ženy náhodně rozděleny do skupiny s indukcí porodu ihned ve 41. týdnu a do skupiny vyčkávací (s obvyklou mírou “přežití plodů”). Bylo zjištěno, že ženy preferovaly indukci. Avšak těmto ženám byla jedna z možností přiřazena, než že by si ji vybíraly. V jiném průzkumu (Childbirth Connection) byly matky dotazovány ohledně svých zkušeností s vyvolávaným porodem (ne nezbytně nutně pro přenášení) – 17 % z těch, jimž byl porod vyvoláván, cítilo, že na ně byl zdravotnickými odborníky vyvíjen tlak, aby tak učinily. Citáty jednotlivých žen jsou rovněž zajímavým čtením. Další studie (Hildingsson et al. 2011) objevila, že je indukce porodu spojena s méně pozitivními porodními zážitky a že ženy, jimž byl porod vyvoláván, se pravděpodobněji děsily poškození miminka během porodu. Jenže i tento výzkum se neomezoval pouze na indukce z důvodu prodlouženého těhotenství, ženy tedy mohly mít skutečné problémy v těhotenství vyžadující indukci. Novější britský výzkum (Henderson & Redshaw 2013) zjistil, že “ženy, jimž byl porod vyvoláván, byly obecně méně spokojené s aspekty péče o ně a významně méně často porodily normálně, při kvantitativní analýze se jako hlavní body ve vztahu k začátku a průběhu vyvolávání objevily prodloužený porod, nedostatek personálu, zanedbávání, bolest a úzkost, ve vztahu k selhání indukce pak nerespektování plánů, plýtvání úsilím, bolest, pocit nechání na holičkách a zklamání”.

Alternativy k vyčkávání nebo lékařskému vyvolávání porodu

Než porod začne, musí děloha a děložní čípek projít fyziologickými změnami, aby byly připraveny reagovat na kontrakce. Momentálně se předpokládá, že porod je plodem řǐzen jako “přepínačem”. Miminko signalizuje mamince, že je připraveno, uvolní se oxytocin a děloha na něj odpovídá. V porovnání s ostatními savci mají lidé nejproměnlivější délku těhotenství. Proto lze předpokládat, že začátek porodu ovlivňují i další faktory, jako jsou prostředí a emoce (např. úzkost). To začíná dávat smysl, když víme, jak oxytocin funguje (více ve článku Efektivní kontrakce). Je to také něco, čeho si je většina porodních asistentek vědoma – vystresovaná žena bude přenášet pravděpodobněji než uvolněná a klidná žena. Jakmile toto řekneme, pak potermínové těhotenství je nejpíše pro mnoho žen vlastně normálně dlouhým těhotenstvím bez ohledu na to, co se děje. Vytváření úzkosti a stresu okolo vypočteného termínu porodu a hrozící indukce jsou pak pro porod kontraproduktivní.

Je dostupná řada “alternativních” a “přírodních” metod vyvolávání porodu (článek  vyjmenovává většinu z nich).

Nicméně indukce je indukce. Zkoušení donutit tělo/děťátko k něčemu, na co není připraveno, je zásahem, ať už je prováděn medicínsky, bylinkami, terapií … či jinými technikami a způsoby. Zásah jakéhokoliv charakteru může mít nežádoucí účinky a následky. Avšak “zásahy” (masáž, akupunktura atd.), které jsou cíleny k uvolnění a posílení sebedůvěry matky, trpělivosti a přijetí, mohou tělu/miminku k započetí porodu napomoci, pokud již proběhly k tomu potřebné fyziologické změny.

Shrnutí

Po 41. týdnu těhotenství se narodí pouze minimum dětí. Zatímco je prodloužené těhotenství (přenášení) definováno jako těhotenství pokračující i po ukončeném 42. týdnu, vyvolávání porodu je obvykle doporučováno již během 41. týdne. Ženy potřebují dostávat adekvátní informace o rizicích a přínosech vyčkávacího přístupu nebo indukce porodu, aby se mohly rozhodnout, která z možností je pro ně ta správná. Neexistuje žádná bezriziková varianta. Riziko nitroděložního úmrtí plodu je v obou případech extrémně malé. Autorka tohoto textu ví o ženách, které o miminko přišly ve 41. týdnu těhotenství, i o ženách, které o miminko přišly v důsledku procesu indukce. Obzvlášť pro prvorodičky představuje vyvolávání porodu rizika pro ně i jejich děťátko. Každá jednotlivá žena se musí rozhodnout, kterou sadu rizik je ochotnější podstoupit – a ve své volbě má být podpořena.

Rachel Reed je australská porodní asistentka s lékařským vzděláním, má doktorát a publikuje v odborných časopisech. Její text  shrnuje definici přenášení a případná rizika přenášení v porovnání s riziky indukce porodu. Na tomto poli se nejen mezi těhotnými ženami, ale i mezi gynekology, porodníky a porodními asistentkami drží tolik špatných informací a strašení, že jsem se rozhodla článek přeložit.

Přeložila: Veronika Gallinová

Ten nejvědečtější porod je často tím nejméně technologickým

Když se autorka tohoto textu požádala své studenty medicíny, aby uvedli obrázek ženy, která si zvolila rodit s porodní asitentkou místo s porodníkem, obvykle to byla žena nosící dlouhé bavlněné sukně, splétající si vlasy, konzumující bio a veganské jídlo, cvičící jógu a možná řídící VW mikrobus. Nepředstavovali si všežravou, kalhoty nosící vědátorku, která před nimi stála.

Opravdu byly úplně zmatení, když jim začala vysvětlovat, jak jediným důvodem, proč se ona a její partner, akademický internista, rozhodli vykopnout svého porodníka a přesunout se k porodní asistentce, bylo, že jejich porodní asistentce bylo možné věřit, že se bude řídit vědeckými důkazy, zatímco jejich porodníkovi v tomto věřit nešlo.

Mnoho studentů lékařství, podobně jako většina amerických pacientů, zaměňuje vědu a technologii. Myslí si, že být vědu používajícím lékařem znamená u každého z pacientů uplatnit maximální množství technologie. A to je činí nebezpečnými. Ve skutečnosti, pokud se podívate na odborné studie porodů, budete stále znovu a znovu nalézat, že mnoho z technologických zásahů nesnižuje riziko pro ženu a její dítě, ale naopak ho zvyšuje.

Jenže, jak se zdá, většina rodiček toto neví, i když třeba jejich porodníci ano. Paradoxně tyto ženy chtějí to samé, co autorka tohoto textu – bezpečný výsledek pro sebe i své dítě. Ale vypadá to, že jim nikdo neřekne, která data ukazují nejlepší cestu, jak toho dosáhnout. Kamarádka, která se těhotné ženě opováží nabídnout půl skleničky vína, je viděna jako vinná z nezodpovědného ohrožování, ale porodník, který nabízí nepotřebné a riskantní postupy, je považován za hrdinu.

Když byla autorka tohoto textu v roce 2000 těhotná, podívala se společně s partnerem do odborné lékařské literatury, jak maximalizovat bezpečnost pro sebe i své miminko, zde je to, co se z dostupných výzkumů naučila. Měla by během těhotenství hodně chodit a chodit i během porodu, mohlo by to zkrátit dobu a snížit bolestivost porodu. Během těhotenství by si měla nechat pravidelně kontrolovat hmotnost, moč, tlak krve a růst břicha, ale vyhýbat se vnitřním (vaginálním) vyšetřením. Neměla by se obtěžovat s prenatálními ultrazvuky, pokud by těhotenství bylo nízkorizikové, protože jejich provádění jen silně nepravděpodobně zlepší zdraví její nebo děťátka a může spíše jen vést k dalším testům, které pro ně zvýší riziko, ale nepřinesou pozitiva.

Dle nejlepších dostupných studií, jakmile se ke konci nízkorizikového těhotenství přiblíží  termín porodu, by si neměla nechávat porod vyvolávat, během porodu udělat nástřih hráze, provádět kontinuální monitorování srdeční akce plodu, použít medikaci proti bolesti a rozhodně ne nechat provést císařský řez. Měla by rodit ve vertikální poloze a mít u sebe dulu – podporující profesionální osobu, se kterou by během porodu mluvila (výzkumy ukazují, že duly jsou kupodivu tak efektivní ve snižování rizika, že jeden porodník zavtipkoval “pokud by duly byly léčivem, pak by bylo ilegální ho nedat každé těhotné ženě”).

Jinými slovy, pokud běžná technicky jednoduchá vyšetření stále ukazují, že má medicínsky nezajímavé těhotenství, a chce-li na vědecky podložených důkazech maximalizovat bezpečnost, měla by rodit tak, jako měla rodit její prababička – s pozorností a převážným vyčkáváním páru zkušených žen, zatímco by ona odváděla tu práci (v angličtině má slovo labor označující porod i význam práce, důvod je celkem zřejmý). Jediným opravdu významným rozdílem by bylo, že by porodní asistentka přerušovaně – čas od času – sledovala srdeční akci miminka, aby se ujistila, že se mu daří dobře.

Autorčin porodník a osazenstvo jeho praxe celkem jasně ukázali, že se budou při takovém “staromódním” způsobu rození cítit spíše nekomfortně. A tak autorka tohoto textu a její partner odešli a najali si porodní asistentku, která se zavázala k tomu, že bude mnohem modernější. A autorka rodila docela podobně tomu, jak popsala. Ano, bolelo to, ale její dula a porodní asistentka ji na to psychicky připravily, ujišťovaly ji, že tento druh speciální bolesti by neměl vést ke strachu nebo újmě.

Skončili s jediným technologickým zásahem. Protože její syn měl v plodové vodě smolku (v děloze se tedy vykakal), porodní asistentka jí vysvětlila, že ihned po narození pediatr vezme miminko, aby mu odsál zbytky plodové vody z průdušnice (dýchací trubice). Cílem měla být prevence zápalu plic. Zásah tedy provedli a tři měsíce na to autorčin manžel jí u snídaně přednesl výsledky randomizované kontrolované studie, která zrovna vyšla: ukázala, že u novorozenců v této situaci, jimž byla vyčistěna pouze ústa a ne průdušnice, byl ve skutečnosti nižší výskyt zápalu plic než u novorozenců, jimž byla odsáta průdušnice. Byl to tedy další zásah, který se ukázal, že za to nestojí.

Proč tedy, o desetiletí později, kdy důkazy stále podporují nízkozásahový typ těhotenské a porodní péče při nízkorizikovém těhotenství, nebyly v USA (pozn. v ČR v podstatě taktéž) učiněny prakticky žádné významné kroky k tomu, aby se porody staly vědečtějšími?

Autorka tuto otázku položila několika učencům, kteří na tomto problému pracují. Jedna z nich, Libby Bogdan-Lovis z Centra pro etiku a humanitní otázky v přírodních vědách na Michiganské státní univerzitě (Center for Ethics and Humanities in the Life Sciences at Michigan State University), se také stala autorčinou dulou (naštěstí). Libby poznamenala, že velkou částí problému je to, jak je porod v Americe (pozn. a do značné míry i u nás) prezentován – jako “nebezpečný, riskantní a potřebující řízení, aby byl zajištěn dobrý výsledek”.

Libby poukázala na to, že institucionální struktury k tomuto problému přispívají: “Pojišťovací společnosti obvykle hradí nemocniční porody (pozn. platí bez výjimky i pro všechny české zdravotní pojišťovny) a ne porody domácí, kloní se více k platbám lekařům místo soukromým porodním asistentkám, platí lékařům a nemocničním porodním asistentkám za zásahy spíše než za nezasahování a systém řízení rizik ve zdravotnictví podporuje ty, kteří mohou prokázat, že ve smyslu zásahů provedli vše možné.” To vše přes skutečnost, jak poznamenává Libby, že “Pokusy o řízení procesu rození jsou plné opravdových medicínských rizik a běžně vedou ke kaskádě dalších zásahů.”

Raymond De Vries, sociolog z Centra pro bioetiku a sociální vědu v lékařství Michiganské univerzity (University od Michigan’s Center for Bioethics and Social Science in Medicine), porovnával, když byl hostujícím profesorem na Maastrichtské univerzitě (University of Maastricht), porody v USA a v Holandsku. Zjistil, že v USA jsou “porodníci odborníky a odborníci jsou stvořeni k tomu vidět rození jako nebezpečné  a děsivé”. De Vries předpokládá, že organizace péče o těhotné ženy a rodičky v jeho zemi – “americké ženy mají při přivádění dětí na tento svět omezené možnosti, o rizicích zásahů do porodu jim neříkáme a zneužíváme vědu k podporování další technologizace rození” – ve skutečnosti představuje etický problém, ačkoliv typicky jako jeden z nich rozpoznáván není. Zdravotničtí etikové by se “měli raději podívat na (poměrně vzácné) problémy s in vitro fertilizací (oplodněním ve zkumavce) a preimplantační genetickou diagnostikou, než na každodenní problémy toho, jak v USA organizujeme porody, raději by měli mluvit o zachování možností volby než zkoumáním toho, jak jsou tyto možnosti volby ohýbány společností”.

Jaká pravda, etikové milují mluvení o volbách žen v průběhu porodu, jako by tyto volby byly informované a autonomní, ale autorka tohoto textu ani nedovede spočítat, kolik žen jí řeklo, že si během porodu “zvolily” použít medikaci proti bolesti, ačkoliv jim nikým nebyla řečena její rizika, nikdo jim nevyjádřil důvěru, že zvládnou porodit bez medikace, nikdy jim nebylo dulou doporučeno se projít a mluveno s nimi skrze bolesti. Jaká je tohle možnost “volby”? Jak autorce tohoto textu řekla Libby Bigdan-Lovis, “Dnešní průměrná rodička si myslí, že pojem nemedikovaný porod je ekvivalentem předpokladu, že by žena měla dychtivě vítat mučení.”

Autorka tohoto textu si myslí, že pro její vrstevníky bylo nejvíce šokujícím její rozhodnutí nepodstupovat prenatální ultrazvuky. Ale jen několik let před jejím otěhotněním byla v New England Journal of Medicine publikována velká americká studie – zahrnující více než 15 ticíc těhotenství – ukazující, že rutinní provádění ultrazvukových vyšetření nezanechává děťátka ve větším bezpečí. Práci vedl Bernard Ewigman, současný profesor a ředitel oddělení rodinného lékařství Chicagské univerzity (University od Chicago) a NorthShore University Health System.

Autorka nedávno volala doktorovi Ewigmanovi a zeptala se ho, proč je dnes tolik nízkorizikových těhotenství podrobováno rutinním ultrazvukům. Jeho předpoklad je, že z části jde o emoce – lidé rádi “vidí” svá ještě nenarozená miminka – a z části jde o nepodloženou víru, že znalost něčeho nutně vede k lepším výsledkům než nevědění tohoto něčeho. Ale, jak souhlasí, rutinní prenatální ultrazvuková vyšetření během nízkorizikového těhotenství (tedy těhotenství, kdy se nevyskytují žádné problémy) se nejeví jako vědecky podložená, pokud je výsledkem, který sledujeme, snížení výskytu nemocnosti a úmrtí na straně matek a jejich dětí. Rutinní prenatální ultrazvuky se nezdají být nebezpečnými, ale nejsou ani zdraví přinášejícími.

Doktor Ewigman autorce textu řekl: “Přístup, jaký jste ke svému těhotenství zaujala je racionální a velmi informovaný. Ale většina provedených rozhodnutí, když dojde na medicínské otázky zahrnující těhotnou ženu a nebo plod, není dobře informovaná a není založená na racionálním myšlení.” Dodal: “Jsme velmi zaujati tím, abychom měli zdravé děti, proto je hodně snadné udělat ten druh rozpoznávacích chyb, který lidé dělají, přisuzují tak technologiím přínosy, jež neexistují. Ve stejnou dobu, jakmile se během těhotenství objeví problémy, ale může být ta samá technologie život zachraňující. Je snadné udělat (problematický myšlenkový) skok, že technologie vždy nezbytně nutně vede k lepším výsledkům.”

Autorka tohoto textu mluvila s doktorem Ewigmanem o tom, jak někteří lidé získávají z prenatálních ultrazvukových vyšetření falešný pocit jistoty, myslí si, že pokud lékař nevidí nic neobvyklého, tak se miminko narodí naprosto zdravé. Vysvětlila mu, že existuje jeden důvod, proč ji tato vyšetření nezajímala, a tím jsou závěry jejího vlastního výzkumu porodních anomálií, kdy byly výsledky ultrazvuků často zavádějící. Doktor Ewigman zpozoroval, že “naše společnost je opravdu fascinována technologiemi, také máme silnou touhu popírat smrt a technologické aspekty medicíny jdou velmi dobře ruku v ruce s tímto typem kultury” tam, kde nízkozásahový přístup – ať už jakkoliv vědecký – ne.

Autorka tohoto textu není proti tomu, aby byl při dělání rozhodnutí během těhotenství a porodu brán v potaz ten druh těžko měřitelných výsledků, na kterých některým těhotným ženám hluboce záleží. Chápe, že existují ženy, jež nechtějí takovou oslavu na počest budoucího miminka (tzv. baby shower) jako ona, kdy většina darovaných oblečků neměla obvyklou růžovou nebo modrou barvu, ale žlutou či zelenou. Chápe, že některé ženy chtějí ty neostré ultrazvukové obrázky plodu, který mají ve své děloze. Chápe, že některé ženy se mohou rozhodnout pro potrat, pokud ultrazvukové vyšetření ukáže velkou vadu.

A chápe, že některé ženy chtějí určitý typ porodního zážitku – tím myslí, že teď to opravdu chápe, poté, co si prošla porodem, který ji zanechal silnější, pokornější, soustředěnější a oddanější své lásce víc, než si kdy myslela, že by mohla cítit.

Ale přeje si, aby byla Američankám o rození dětí říkána pravda – pravda o jejich tělech, schopnostech a také nebezpečích technologií. Nejvíce si přeje, aby každá těhotná žena mohla slyšet to, co jí řekla její dula Libby Bogdan-Lovis: “Porození miminka vyžaduje stejné vzdání se kontroly jako sex – opustit své já ve prospěch zdrcujících pocitů a udělat to v bezpečném a podporujícím prostředí.” Kdyby jen více žen mohlo vědět, jak sexy vědecky podložený porod může být.

Alice Denger je americkou profesorkou bioetiky a humanitních věd v klinickém lékařství na Feinbergově lékařské fakultě Severozápadní univerzity (Northwestern University’s Feinberg School of Medicine). Přispěla články do The New York Times, The Wall Street Journal a The Wahington Post.

Její následující text http://www.theatlantic.com/health/archive/2012/03/the-most-scientific-birth-is-often-the-least-te… se zabývá otázkami, která rutinní vyšetření, postupy a zásahy při normálním těhotenství prokazatelně škodí a proč jsou přesto používány.

Přeložila: Kateřina Gallinová

Vaginální vyšetřování – příznak na děložní čípek zaměřené porodnické kultury

Vnitřní vyšetřování je za některých podmínek užitečné, ale jeho rutinní používání při snaze posuzovat postupování porodu je diskutabilní. Jak se naše znalosti o rození dětí zvyšují a vědci přezkoumávají stávající na děložní čípek zaměřený přístup k postupování porodu, naskýtají se příležitosti současnou praxi posunout. Autorka textu doufá, že čtenáře inspiruje ke zvážení jejich víry a postupů týkajících se čípku a vnitřních vyšetření.

Historie: vzestup významu stavu děložního čípku

Jak se stalo, že jsme se tak fixovali na to, co během komplexního a mnoharozměrového porodního procesu dělá jedna maličká oblast těla? Historii vnitřních vyšetření probírá jeden článek (Dahlen at al. 2013) , zdá se, že během zaznamenané historie porodní asistentky (a jiní) vnitřní vyšetření prováděly. Nicméně po většinu času byla vnitřní vyšetření používána až jako reakce na podezření z patologie, např. nepostupující porod nebo neobvyklou polohu plodu. Vaginální vyšetření umožňuje vyhodnocení komplikace a informuje o možných řešeních. Učebnice porodní asistence proti provádění nepotřebných vnitřních vyšetření varují: “Příliš mnoho vaginálních vyšetření je také špatné, nejlepší věcí je trpělivě čekat a pozorně sledovat všechny možné příznaky.” – citace (Dahlen at al. 2013) francouzské porodní báby Madame du Coudray, která žila v letech 1563 až 1636.

Rozvoj medicíny byl ovlivněn představou, že je možné chápat tělo jako stroj, jehož jednotlivé části lze studovat a porozumět jim odděleně. Rodící ženy byla “rozbita” na fyzické části – dělohu, čípek, plod – a byl vytvořen systematický a lineární způsob porozumění postupování porodu (McCourt 2010). A to je z novodobých učebnic stále patrné. Žena zmizela pod rouškou diagramů znázororňujících její “části” (a lebku plodu) a různých přesných měření. Tento zjednodušený a nesprávný přístup podepírá soušasné vzdělávání ohledně rození dětí a porodnické postupy. V 70. letech 20. století byl na základě tohoto redukcionistického a lineárního přístupu do zdravotnické péče o těhotné a rodící ženy zaveden partogram. Záměrem partogramu bylo/je měřit a kontrolovat průběh porodu zaznamenáváním otevřenosti děložního čípku a sestupování hlavičky miminka do grafu. Pokud se čípek neotevírá podle předepsaného časového harmonogramu (podle konkrétní porodnice alespoň 0,5 až 1 cm za hodinu), bude porod urychlován umělým protržením vaku blan (amniotomií) nebo podáním syntetického oxytocinu.

Současnost: nový přístup k porozumění a jeho kontraindikace

V posledních letech začaly na čípek zaměřený přístup k posuzování postupování porodu narušovat nové znalosti a výzkumy ohledně fyziologie porodu. V přechozích textech se autorka (pozn.: některé najdete rovněž přeložené v mém blogu) zabývala výzkumy o porodních schématech a partogramu. Lze je shrnout tak, že porodní profily jednotlivých žen do časového rámce partogramu nezapadají. Cochranův přehled (2013) k používání partogramu při normálním porodu uvádí: “Na základě dat uvedených v rámci tohoto přehledu nemůžeme rutinní používání partogramu jakožto součásti standardního vedení porodu a péče doporučit.” Partogram a vaginální vyšetření jdou spolu ruku v ruce – vyplňování partogramu vyžaduje pravidelná vnitřní vyšetření a zaznamenávání jejich výsledků do grafu. Avšak neexistují žádné důkazy, že rutinní provádění vnitřních vyšetření během porodu zlepšuje výsledky pro matky nebo děti. Cochranův přehled (2013) říká: “Nenašli jsme žádné přesvědčivé důkazy, aby bylo možné podpořit nebo odmítnout používání rutinního vaginálního vyšetřování během porodu …” (Downe et al. 2013)

Bez adekvátních důkazů pro používání partogramu nebo rutinního vaginálního vyšetřování nárůstá v akademických kruzích debata ohledně cesty zpět. Naneštěstí jsme stále tak na čípek zaměření, že navrhovaná řešení i tak zahrnují měření otevřenosti čípku a tedy i vnitřní vyšetřování. Např. článek o statistických aspektech modelování porodní křivky (Zhang at al. 2005) uvádí: “Jakákoliv porodní křivka je ilustrativní a neměla by být kvůli individuálním variacím v porodních schématech a velkým chybám při měření otevřenosti děložního čípku používána pro vedení porodu. S aktuálně běžně dostupnými nástroji by mohlo být produktivnějším ustanovit nový partogram, který by bral v úvahu fyziologii porodu a současné rodící obyvatelstvo.” Na setkání ICM (Mezinárodní konfederace porodních asistentek) v roce 2014 v Praze a na University od California (Kalifornské univerzitě) bylo navrženo, že by měl partogram (tzn. časový harmonogram) začínat spíše při otevřenosti na 6 cm místo současných 3 až 4 cm, aby nedocházelo ke zbytečným zásahům.

Panuje také nechuť nemocniční postupy měnit, ta je podporována potřebou udržovat společenské normy. Cochranův přehled k používání partogramu na jedné straně konstatuje, že nemůže být při standardní porodní péči doporučen, na druhé straně ale uvádí: “Faktem je, že v současnosti je partogram široce rozšířeným a obecně přijímaným, zdá se proto být rozumné, aby o jeho používání bylo rozhodováno lokálně, dokud nebudou dostupné silnější důkazy.” – tedy bez důkazů zavedené zásahy vyžadují “silné” důkazy, než bude jejich používání odstraněno. Realitou je, že je nepravděpodobné získat to, co je považováno za “silné” důkazy (tzn. výsledky randomizovaných kontrolovaných studií), kvůli etice výzkumů a systému péče o těhotné a rodící ženy. Doporučení (předpisy) pro péči během porodu stále obhajují vnitřní vyšetřování každé 4 hodiny a odvolávají se spíše na sebe navzájem než na aktuální výzkumy v této problematice (NICE, Queensland Health). Zajímavé je, že doporučení Queensland Health zahrnují vnitřní vyšetřování každé 4 hodiny, ale jejich informativní leták pro rodiče uvádí: “Ačkoliv vaginální vyšetření může poskytnout informace o tom, jak daleko v porodu žena pokročila, nemůže předvídat, jak dlouho ještě rodit bude …” a dále “… další faktory, jako jsou síla, délka a doba trvání kontrakcí a také ženino chování a pohoda, mohou o postupování porodu napovídat.” To vyvolává otázku, proč vůbec vnitřní vyšetření dělat?

Zaměřenost na děložní čípek je tak hluboce zakořeněna, že je patrná všude. Navzdory tomu, že porodní asistentky rodičkám říkají “věřte si” a “poslouchejte své tělo”, dál posuzují jejich porod pomocí centimetrů: “Ještě nerodí, je otevřená pouze na 2 cm.” Dělají to, i když mají mnoho zkušeností s tím, že je čípek zavádějící, např. otevřený na 2 cm a najednou se objeví miminko nebo otevřený na 9 cm a hodiny poté miminko stále nikde. Porodní příběhy žen jsou obvykle opepřeny měřeními otevřenosti: “Byla jsem otevřená na 8 cm, když jsem dorazila do nemocnice.” I ženy, které si zvolí přivést děťátko na svět mimo hlavní systém porodní péče, nejsou vůči zaměřenosti na čípek imunními. Bez ohledu na předchozí znalosti a víru, jakmile žena začne rodit, tak se často vrátí ke společenským zvyklostem (Machin & Scamell 1997). Rodičky chtějí vědět, jak jejich porod postupuje a v podvědomí mají hluboce uloženo, že děložní čípek jim odpověd na tuto otázku může poskytnout. Většina vaginálních vyšetření, která autorka tohoto textu v posledních letech provedla, byla právě na základě popudu od rodičky – ženy, jež věděla, že čípek není dobrým indikátorem toho, jak daleko už je, ale přesto potřebovala číslo. Jedna z nich dokonce řekla: “Vím, že to nic neznamená, přesto to chci udělat.” Samozřejmě byl její čípek stále patrný a tlustý (autorka textu nestanovila otevřenost) … a její miminko se do hodiny narodilo.

Vaginální vyšetření: ne tak neškodný postup

Aby bylo možné získát od rodičky informovaný souhlas k provedení vnitřního vyšetření, žena potřebuje mít informace o nedostatku důkazů podporujících provádění tohoto vyšetření a o jeho možných následcích. Mezi ty hlavní patří:

• vnitřní vyšetření je invazivní a často bolestivé: byl proveden pouze omezený výzkum zkušeností žen s vaginálním vyšetřením (ó, jaké překvapení), většina rodiček uváděla “spokojenost”, část bolestivost a několik z nich post-traumatickou stresovou poruchu (Dahlen at al. 2013)

• výsledky vnitřního vyšetření mohou být zavádějící: co čípek dělá v okamžiku provedení vaginálního vyšetření, to nijak nepředpovídá, co bude dělat v budoucnu, na tomto podkladě tedy nejde efektivně činit informovaná rozhodnutí ohledně medikace proti bolesti nebo dalších zásahů (ačkoliv je to častým zdůvodněním jejich provádění)

• měření otevřenosti děložního čípku je subjektivní a nekonzistentní mezi jednotlivými poskytovateli péče: při srovnání výsledků měření od dvou osob je přesnost nižší než 50 % (Buchmann & Libhaber 2007)

• vnitřní vyšetření nebere v potaz ženské znalosti a posiluje vliv “odborníků”: jeho výsledky často nesouhlasí s tím, co rodička právě prožívá, a mohou ji proto oslabovat, např. v rané fázi porodu

• vnitřní vyšetření může omylem způsobit i protržení vaku blan: není nijak neobvyklé, že při provádění vaginálního vyšetření dojde nešťastnou náhodou i k narušení plodových obalů, což pozmění průběh rození a u miminka zvyšuje rizika

• vnitřní vyšetření zvyšuje pravděpodobnost rozvoje infekce (Dahlen at al. 2013)

Další cesty k vědění

Pravdou je, že ženská těla jsou komplexní, unikátní a neměřitelná. Rození děťátka je mnoharozměrovým zážitkem, který nemůže být kýmkoliv z vnějšku přesně definován. My – jež jsme porodily a/nebo při porodech asistujeme – to víme. Porodní asistentky porod posuzují na základě svých (méně invazivních) způsobů vědění. Autorka tohoto textu při práci na svém doktorátu získala mnoho příběhů porodních asistentek naplněných popisy chování rodiček. Jedna z účastnic řekla: “Je to jako představení … co v téhle části představení říká? A … nejde o to, co říká, ale o to, co neříká. Záleží na tom, co ukazuje, jakým způsobem se pohybuje, co ve fyziologickém smyslu dělá její tělo.” Jiné výzkumy rovněž popisují tento přístup k posuzování porodu – psychologický pohled na porovnání emocionální porodní cesty s výsledky předchozích studií (Dixon at al. 2014), chování rodičky a vytvoření alternativního partogramu na jeho základě (Duff 2005), pozorovatelné fyzické změny ženského těla v průběhu porodu a jejich vztah k postupování porodu (např. posun Michaelisovy routy – kosodélníku kožních problubin v oblasti beder, kostrče a kříže, nebo tzv. fialová čára). V rámci tohoto textu nebudeme tato chování rozebírat do hloubky (možná se tak stane v jiném příspěvku). Záměrem bylo zkusit ukázat, že děložní čípek není jediným ukazatelem postupování porodu. Ano, chování rodičky je individuální a nemusí pasovat do žádného očekávaného schématu, tudíž spoléhat se na tyto metody může být v některých případech zavádějící. Jenže vaginální vyšetření mohou být stejně tak nepřesná a zavádějící (viz výše)!

Doporučení pro porodní asistentky

• Mějte na paměti výběr slov a způsobů komunikace o porodu s ostatními a rodičkou. Přestaňte mluvit o centimetrech a začněte mluvit o chování a dalších znacích postupování porodu.

• Těhotným ženám poskytujte čestné informace o vnitřním vyšetření, jeho omezeních, možných následcích a možných alternativách. Tyto informace by měly zahrnovat i pravidla vybraného porodního zařízení a to, že rodičky mají plné právo odmítnout se těmito doporučení řídit.

• Péče během porodu je ovlivněna pravidly daného zařízení. Například porodnice má pravidlo provádět vaginální vyšetření každé 4 hodiny – a její zaměstnanci jsou povinni toto pravidlo dodržovat. Nicméně jejich povinností je vnitřní vyšetření nabídnout, ne ho vykonat. Provedení vnitřního vyšetření bez souhlasu je útokem a ubližením a také porušením profesionálního chování. Pokud ženě poskytnete adekvátní informace (viz výše) a jasně uvedete, že se jedná o nabídku založenou na pravidlech daného zařízení (ne na vašich potřebách) a že podle vnějších znaků pokračuje dobře … některé ženy vaši nabídku odmítnou. Můžete jejich rozhodnutí zaznamenat a pokračovat v naplňování svých povinností k dané rodičce i porodnici.

• Pokud jste v podmínkách, kdy není provádění vaginálních vyšetření pravidlem (např. při domácím porodu) a žena se vás na ně zeptá (což nejspíš udělá) … zkuste zjistit, co si ona opravdu přeje. Potřebuje ujištění, že je vše správně a porod postupuje, nebo vážně chce vědět, co dělá její děložní čípek? Pokud je to druhá možnost, povzbuďte ji, ať svůj čípek prozkoumá sama. Jestliže na provedení vnitřního vyšetření trvá, pak ho s jejím souhlasem udělejte.

• Jakmile budete o nálezech z vnitřního vyšetření komunikovat, zahrňte i ostatní změny (miminko je sestoupené, rotované, hlavičku má ve flexi) a pozitivní věci o děložním čípku (je natažitelný, měkký, krásně se otvírá). Pokud žena potřebuje číslo, dejte jí ho, ale ukažte, že pro vás není podstatné. Nepoužívejte výsledky vyšetření k tomu, abyste rodičce nařizovaly chování, jako je tlačení nebo netlačení.

Shrnutí

Rutinní vnitřní vyšetřování během fyziologického porodu je příznakem na děložní čípek zaměřené porodnické kultury. Existuje dostatek důkazů, které by podpořily přesun od tohoto obvyklého zásahu směrem k posuzování postupování porodu přístupem více zaměřeným na rodičku. Musíme si cenit “jiných způsobů vědění”, které již byly ustanoveny, a ujišťovat ženu, že ona sama je odborníkem na svoji vlastní porodní zkušenost.

Následující text je překladem článku http://midwifethinking.com/2015/05/02/vaginal-examinations-a-symptom-of-a-cervix-centric-birth-cu… vysokošlosky vzdělané a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed. Pojednává o rutinních vnitřních (vaginálních) vyšetřeních během fyziologického porodu, tady porodu nekomplikovaného a bez jakýchkoliv medicínských zásahů.

Přeložila: Kateřina Gallinová

Prasknutí vaku blan (odtok plodové vody) před porodem: netrpělivost a riziko

Spěch, aby porod začal a miminko se narodilo co nejdříve po odtoku plodové vody, je poměrně nový jev. Když autorka tohoto textu v roce 2001 získala kvalifikaci, standardní nemocniční doporučení (ve Velké Británii) pro ženy, jimž samovolně prasknul vak blan a odtekla plodová voda (a vše ostatní bylo v pořádku), znělo: “Pokud se porod nespustí do tří dnů, zavolejte nám znovu.” Následující roky byla tato doba snížena ze 72 hodin na 48 hodin, poté 24 hodin, 18 hodin, 12 hodin a nakonec 0 hodin. Můžete předpokládat, že tato změna přístupu byla založena na nových vědeckých poznatcích zahrnujících rizika vyplývající z vyčkávání na porod. Pak se ale budete plést. 

Následující text je založen převážně na několika Cochranových přehledech (reviews), protože nemocniční postupy by měly odpovídat současné úrovni odborných důkazů. Porodnící by měli silně respektovat altuální míru vědeckého poznání – a to ještě více než další formy znalostí, které využívají porodní asistentky (zkušenosti, intuice, “čarodějnictví” atd.). Zamávání s úsměvem “dobrým” přehled odborných závěrů udělá zázraky, pokud jdeme proti postupům dané instituce. Nicméně, prosím, berte na vědomí, že odborné přehledy jsou jen tak dobré, jak dobré jsou v nich použité vědecké práce. Výzkumy nepramení z vakua a otázky, které jsou pokládány, a metody, které jsou použity, nám řeknou mnoho o sociálním a kulturním kontextu znalostí a o tom, co je cenné. Například v mnoha případech je skupina “nezasahování” skupinou experimantální a skupina “používání již dříve bez důkazů zavedených rutinních postupů” skupinou kontrolní.

Důsledky: vyvolání porodu versus vyčkávání

Pro dítě

Cohranův přehled porovnávající plánovací (vyvolávání porodu) a vyčkávací postup došel k tomu závěru: “Méně kojenců bylo přijato na novorozeneckou jednotku intenzivní péče při plánovací  postupu, ačkoliv nebyl u miminek pozorován žádný rozdíl v míře infekcí.”

Pojďme se na to podívat blíže. Více kojenců skončilo na novorozenecké jednotce intenzivní péče, pokud jejich maminky na začátek porodu čekaly. To není překvapením, pokud zvážíme, že je ve většině porodnic rutinním postupem posílat novorozence na pozorování, pokud došlo po prasknutí vaku blan k “prodlouženému” porodu. Co je důležité je, že při porovnání obou skupin nebyl pozorován žádný rozdíl v pravděpodobnosti infekce u miminka. V zásadě byly tedy kojenci odděleni od svých matek bezdůvodně – na pozorování, jen tak pro jistotu. Důsledky této nesmyslné separace pro miminko, maminku a kojení jsou ignorovány, byť dostupné důkazy podporují kontakt kůži na kůži. Umožnění nerušeného kontaktu kůži na kůži může snížit riziko infekce díky osídlení děťátka maminčinými baktériemi, snížením úrovně stresu a časným zahájením kojení. I když ae vyskytnou obavy o zdravotní stav novorozence, matka je nejspíše tou nejlepší osobou, která by měla prospívání miminka “pozorovat”.

Pro matku

Cochranův přehled ukázal u žen, které na počátek porodu vyčkávaly, mírné zvýšení rizika infekce močových cest. Temto rozdíl je malý, museli byste vyvolat porod u 50 těhotných, abyste se vyhnuli jedné infekci. Navíc byly tyto výzkumy prováděny v nemocnicích, které nejsou zrovna nejlepším prostředím, pokud se infekci chcete vyhnout. Pokud je infekce močových cest rozpoznáná v počátku, může být obvykle účinně léčena antibiotiky. Autorka tohoto textu jako komunitní porodní asistentka ve Velké Británii při poporodních kontrolách v domovech maminek viděla jen několik infekcí močových cest – většinu z nich po instrumentálním porodu (s použitím kleští či vakuumextraktoru). Pokud nebyly příznaky rozpoznány, žena neměla přístup k antibiotikům a nebo byla infekce vůči antibiotikům rezistentní, mohla se infekce močových cest stát život ohrožující.

Zážitky: vyvolání porodu versus vyčkávání

Pouze jeden z výzkumů Cochranova přehledu se zajímala o to, co si ženy o své zkušenosti myslí (žádné překvapení). V této studii ženy, jimž byl porod urychlován častěji zaškrtly kolonku, u které bylo uvedeno “není nic, co by mi při vedení porodu vadilo”. Při použití dotazníků ke zjišťování zážitků, je potřebné použít dobrou kvalitativní studii. Například, jak může žena porovnat jednu zkušenost (vyvolání porodu) s jinou zkušeností (fyziologický porod), kterou ale neprošla – neví, že neví. Dále, pokud žena věří, že vyvoláním porodu chránila své miminko před infekcí, mohlo to její vnímání vedení porodu ovlivnit. Cochranův přehled proto uvádí, že v tomto případě neexistují žádné výzkumy názoru matek na péči nebo výskytu poporodních depresí.

Antibiotika – jen tak pro jistotu?

Cochranův přehled použití antibiotik po prasknutí vaku blan a odtoku plodové vody před počátkem porodu v době okolo předpokládaného termínu porodu uvádí následující: “Z důvodu nedostatku důvěryhodných údajů nelze v rámci tohoto přehledu ohledně této zdravotnicky důležité otázky provést jakákoliv jasná praktická doporučení. Jsou nutné další dobře postavené randomizované kontrolní studie, aby bylo možné určit účinky rutinního podávání antibiotik matce po prasknutí vaku blan před začátkem porodu v době okolo předpokládaného termínu porodu.”

Doporučení britského Národního institutu pro klinickou kvalitu (National Institute for Clinical Excellence) uvádí: “Pokud nejsou přítomny žádné známky infekce, antibiotika by neměla být podána ženě ani dítěti, i když došlo k prasknutí vaku blan dříve jak před 24 hodinami.”

Ukazuje se tedy, že jsou maminky a miminka během porodu vystavavána vysokým dávkám antibiotik bez dostatečných vědeckých důkazů, které by tento postup podporovaly.  Navíc mohou mít tato antibiotika krátkodobé i dlouhodobé vedlejší (nežádoucí) účinky. Jako studentka porodní asistence dostala autorka tohoto textu od jedné ženy dotaz, co by se mohlo stát, pokud by její nenarozené děťátko bylo alergické na antibiotika. Neměla žádný nápad, tak se zeptala své konzultantky … po dlouhé a složité odpovědi si uvědomila, že ona rovněž neví. Odhaduje, že většina vedlejších účinků je mnohem mírnějších než anafylaktická reakce. Nejčastěji pozorovaným účinkem je moučnivka (kvasinková infekce) v ústech děťátka a spojená kandidóza (kvasinková infekce) na prsních bradavkách maminky – a následné problémy s kojením. Nicméně mnohem více bychom se měli bát možných dlouhodobých následků vystavení antibiotikům – nejpravděpodobnějším je narušení střevní mikroflóry a celistvosti imunitního systému. Dalším problémem spojeným s nadužíváním antibiotik je vznik k antibiotikům rezistentních baktérií, což může vést v obtížně léčitelné infekce (včetně infekcí močových cest).

Výběr vyčkávání

V Cochranově přehledu o planovacím a vyčkávacím přístupu nalezneme: “Poněvadž se plánovací a vyčkávací přístup nejspíš příliš neliší, žena potřebuje dostat příslušné (dostatečné a pravdivé) údaje, aby mohla provést informovaný souhlas.” Autorka textu si není jistá, že většina žen takové informace obdrží, místo toho je jim říkáno, že je jejich děťátko v “nebezpečí”. Jak víme, můžete matku donutit udělat cokoliv, pokud věří, že je to v nejlepším zájmu jejího dítěte. Co se tedy stane, pokud si žena vybere na porod vyčkat?

Většina žen (95%) začne do 24 hodin od prasknutí vaku blan rodit. U menší části je třeba počkat i mnohem déle. Autorka tohoto textu asistovala u porodu Ashley, která jí dala svolení sdílet její porodní zážitky a fotografie (naleznete je v originálu článku). Ashleyina scera Arden naučila rodinu i její porodní asistentky o trpělivosti a důvěře. Od prasknutí vaku blan až do jejího příchodu na svět čekali 63 hodin. Přišla jemně přes vodu do náručí své maminky po 2 hodinách a 20 minutách porodu (povšimněte si pupečníku omotaného okolo krku). Je až s podivem, jak by byl tento porod rozdílný, pokud by si Ashley zvolila následovat manuály porodnice. Místo toho zvážila nízké riziko infekce močových cest (která může být léčena, pokud k ní dojde) proti rizikům syntetického oxytocinu a kontinuálního kardiotokografického (CTG) monitorování miminka. Vybrala si možnost zůstat doma mezi svými vlastními známými baktériemi a nechala svou dceru se rozhodnout, kdy bude připravená se narodit.

Doporučení při vyčkávání

• Dívat se na situaci pozitivně – všichni dostáváme dostatek času, abychom se připravili na porod a příchod miminka. Můžete tento čas využít k relaxaci, spánku a nechání se hýčkat.
• Pochva se sama směrem dolů čistí. Minimalizujte riziko infekce tím, že do pochvy nebudete cokoliv zavádět, tedy nenechte si provádět ani žádná vnitřní (vaginální) vyšetření. Pokud je vnitřní vyšetření opravdu nezbytně nutné, je nutné použít sterilní rukavice.
• Některé ženy si přejí podpořit svůj imunitní systém doplňky stravy (např. vitamínem C, echinaceou, česnekem).
• Buďte sebevědomá, napojte se na své miminko a dejte své porodní asistentce/poskytovateli péče vědět o jakýchkoliv změnách, tedy nedobrém pocitu, vysoké teplotě, změně barvy nebo pachu plodové vody, zmírnění pohybu miminka apod.
• K povzbuzení kontrakcí můžete zkusit akupunkturu či Bowen terapii. Nicméně pokud čípek není připraven, kontrakce zase opadnou. Pokud je čípek připraven, může toto stačit k nastartování porodu. Také stimulace bradavek (nebo i klitorisu) povzbuzuje tvorbu oxytocinu.
• Ze všeho nejdůležitejší je procesu důvěřovat. K porodu miminka dojde.
• Jakmile se miminko narodí, nechte ho u sebe, jeho maminky, v kontaktu kůži na kůži, aby se mohlo osídlit vašimi baktériemi, snížíte tak riziko infekce (platí u všech porodů).
• Po porodu dávejte pozor na případné známky infekce. U rodičky se jedná o horečku, zvýšený pulz, necítění se dobře, zapáchající výtok z pochvy, bolest dělohy. U dítěte mezi známky infekce patří horečka, hlasité dýchaní, změna barvy (bledost) a apatie.

Shrnutí

Představa, že je miminko po prasknutí vaku blan před začátkem porodu ohroženo zvýšeným rizikem infekce se nezakládá na vědeckých podkladech. Avšak u maminky je velmi mírně zvyšené riziko infekce močových cest. Podání antiobiotik v průběhu porodu “jen tak pro jistotu” není podepřeno vědeckými důkazy a může způsobit u maminky i miminka potíže. Ženy potřebují adekvátní informace, na kterých mohou založit své rozhodnutí ohledně dalšího postupu v této situaci, jestli zvolí vyčkávání nebo vyvolávání porodu. Ženy, které si vyberou na porod počkat, by měly být v tomto rozhodnutí podpořeny. Miminka by neměla být od svých matek po porodu odnášena jen na základě předpokladu “jen tak pro případ”.

Ve skupině Přirozený porod jsem nechala hlasovat, který z dalších článků zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed mám přeložit jako první. A jednoznačně to vyhrál článek http://midwifethinking.com/2010/09/10/pre-labour-rupture-of-membranes-impatience-and-risk/ o odtoku plodové vody ještě před nastoupením kontrakcí (ilustrační obrázky a klikací odkazy na použité odborné texty najdete v originálu článku).

Vak blan a plodová voda hrají v porodním procesu důležitou roli a obvykle zůstávají až do konce porodu nedotčeny. Avšak okolo 10% žen zažije samovolné prasknutí vaku blan ještě před začátkem porodu. Standardním přístupem k této situaci je vyvolat (indukovat) porod pomocí prostaglandinů a/nebo stimulovat kontrakce pomocí syntetického oxytocinu. Často se v tomto případě používá termín urychlení porodu místo vyvolání porodu. Ženám, které si přejí vyčkat, je často řečeno, že je u miminka zvýšeně riziko infekce a jsou přesvědčovány k nitrožilnímu podání antibiotik během porodu. Zkušeností autorky textu je, že většina žen souhlasí spíše s vyvoláním porodu než s vyčkáváním. Je zvědavá, kolik z těchto žen by si vybralo jinou cestu, pokud by věděly, že zde není žádné významné zvýšení rizika infekce u jejich miminka.

Přeložila: Kateřina Gallinová

Studie prokazují bezpečnost domácího porodu pro nízkoriziková těhotenství

Nové směrnice Asociace porodních asistentek z Ontaria (Association of Ontario Midwives) doporučují zvážení plánování domácího porodu pro všechny nízkorizikové ženy v očekávání. Tyto směrnice jsou založeny na přehledu ze čtyř studií zahrnujících 45,000 porodů v Ontariu a Britské Kolumbii, a které poukazují na fakt, že zdravotní výsledky jsou stejné pro všechny nízkorizikové porody ať už proběhnou v prostředí domova asistované porodní asistentkou, a nebo v nemocnici.

„Myslím, že zpráva, kterou můžeme poskytnout je, že pro většinu žen výsledky plánovaného domácího porodu jsou dobré jak pro matky, tak pro jejich děti.“ Říká Eileen Hutton, profesorka na McMaster University a ředitelka programu vzdělávání porodních asistentek tamtéž ( Midwifery Education Program at MacMaster University).

Studie také ukazují, že domácí porody byly provázeny méně lékařskými zákroky, z čehož vyplívá, že doporučení k porodům doma může snížit náklady na zdravotní péči. Míra četnosti císařského řezu byla například redukována až o 30% u asistovaných porodů doma.

„Hodně lidí předpokládá, že je porod velmi riskantní záležitostí a je vždy lepší být v nemocnici.“ Říká Liz Darling, profesorka Lauretian University a registrovaná porodní asistentka.

„Pro ženy, které mají opravdu zdravé a jednoduché normální těhotenství, pobyt v nemocnici není bezpečnější,“ dodává Darling, která byla hlavní předsedající panelu, který přišel s novými směrnicemi.

„Tyto směrnice nám vážně pomáhají vyjasnit lidem, že ne, opravdu není šíleným rozhodnutím, jestliže se lidé rozhodnou porodit doma.“ říká Darling.

„Obvykle lidé, kteří dělají takováto rozhodnutí, jsou velmi dobře informováni a seznámeni s některými výzkumy a nedělají volby, které by vystavovaly jejich děti zbytečnému riziku.“

Před sto lety, jak říká Hutton, v podstatě všechny porody byly domácí. Počátkem roku 1970 se kyvadlo úplně zhouplo a prakticky každý porod se stal nemocničním. Dnes, je okolo dvou procent porodů plánováno jako domácích, říká Hutton.

„V myslích mnoha lidí, bylo velmi silné spojení mezi přesunutím porodů do nemocnic a zlepšením výsledků pro matku a dítě“, ríká Hutton, „Fakticky, zde však není žádný vztah mezi místem porodu a výsledky pro matku a dítě.“

Porodní asistentky v Ontariu, absolvující ze čtyřletých programů, jsou řízeny provincií a mají nemocniční privilegia, takže mohou přijímat a propouštět pacientky v nemocnicích.

Služby porodních asistentek jsou také hrazeny z OHIP (Ontario Health Insurance Program), čímž zde nejsou žádné zatěžující poplatky pro rodiny.

Podle Darling, zde však stále může být stigma spojované s rozhodnutím porodit doma.

„Jsou zde jisté okruhy, kde lidé doopravdy ještě nikdy dříve nečelili rozhodnutí porodit doma a často nemusí být jejich prvotní podpůrná.“ Pokračuje Darling.

„Někdy se lidé doopravdy mohou cítit omezeni ve svém rozhodnutí, protože se jim nedostává podpory od ostatních členů rodiny nebo lidí v okolí.

ZDROJ

Je bezpečné dát si během těhotenství trochu alkoholu, jako je například příležitostná sklenka vína?

Ne. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a podle sdělení Amerických veřejných zdravotních služeb „během těhotenství neexistuje ke konzumaci žádné bezpečné množství alkoholu, žádné bezpečné období ani žádný bezpečný druh”. Podle americké Pediatrické akademie „pro těhotnou ženu neexistuje bezpečné množství alkoholu. Výzkum založený na důkazech uvádí, že i pití malého množství alkoholu během těhotenství může vést k předčasnému porodu, potratu, narození mrtvého plodu nebo syndromu náhlého úmrtí novorozenců”.

Když pijete alkohol Vy, pije ho také Vaše vyvíjející se dítě. Jakékoli množství alkoholu, dokonce i z jedné skleničky vína, přechází z matky skrze placentu na rostoucí dítě. Vyvíjející se děti nemají schopnost zpracovávat nebo metabolizovat alkohol v játrech ani jiných orgánech. Absorbují všechen alkohol a mají stejnou koncentraci alkoholu v krvi jako matka. Nezáleží na tom, zda je alkohol konzumován v podobě tvrdého alkoholu nebo nápoje typu pivo a víno.

Alkohol je teratogen, což je pro vyvíjející se dítě toxická látka, která může narušit jeho zdravý vývoj a způsobit poškození mozku nebo jiné vrozené vady. Většina dětí negativně zasažena alkoholem nemá žádné fyzické vrozené vady. Tyto děti mají problémy s chováním a s učením, které jsou často nediagnostikované nebo špatně diagnostikované jako autismus nebo porucha pozornosti namísto vrozených vývojových vad způsobených alkoholem.

Pokud znáte ženu, která má potíže zdržet se požívání alkoholu, mohlo by ji pomoci odborné vedení v síti NOFAS, Kruh naděje, který poskytuje podporu ženám konzumujícím během těhotenství alkohol nebo nezákonné drogy.

Jednoduchý přístup

Tisíce výzkumů ukázalo, že alkohol působí v děloze jako neurotoxin. To znamená, že alkohol je pro vyvíjející se dítě stejně toxická látka jako oxid uhelnatý nebo olovo. Alkohol způsobuje u vyvíjejícího se embrya nebo plodu odumírání mozkových buněk. Zdravý rozum radí, nevystavovat vyvíjející se dítě jakémukoli množství toxické látky.

Lékařští experti hovoří na téma lehké konzumace alkoholu během těhotenství – podívejte se na Youtube

Lékařské studie

V rámci Collaborative Iniciative je k dispozici několik výzkumných studií na téma FPAS (CIFASD).

Queenslandská univerzita, 2013. Tato studie zjistila, že “ženy, které během těhotenství pijí pravidelně pouhé dvě sklenky alkoholu u různých příležitostí, mohou nepříznivě ovlivnit výsledky svého dítěte ve škole.”

Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum, 2012. Studie dochází k závěru, že

“zkrácená délka a snížená porodní hmotnost, mikrocefalie, plochá prohlubeň mezi nosem a rtem a tenká linie vermilionu jsou spojovány s konkrétním gestačním obdobím prenatální expozice alkoholu a souvisí s objemem dávky. Ženám se proto doporučuje zdržet se konzumace alkoholu od početí po celou dobu těhotenství.”

Mezinárodní časopis International Journal of Epidemiology, 2012. V této studii se uvádí:

“Dokonce i malé množství konzumovaného alkoholu v časné fázi těhotenství podstatně zvýšilo riziko spontánního potratu.”

Výzkum Alkohol a zdraví, 2011. Tato studie zjistila, že nízké až střední dávky alkoholu v průběhu těhotenství souvisí s potratem, narozením mrtvého dítěte, předčasným porodem, a syndromem náhlého úmrtí kojenců (SIDS).

Alkohol, zdraví a světový výzkum, 1997. Tato studie uvádí, že

“i malé množství alkoholu může ovlivnit vývoj dítěte.”

Běžné mýty

Mýtus: Můj doktor mi řekl, že jedna nebo dvě skleničky vína v těhotenství neuškodí.

Váš lékař pravděpodobně nemá dostatek informací o riziku prenatální expozice alkoholu nebo mu možná není příjemné mluvit s Vámi o tom, jaké riziko hrozí embryu nebo plodu při prenatálním užívání alkoholu. Bohužel, mnozí lékaři nejsou řádně poučeni o rizicích spojených s prenatální expozicí alkoholu. Americká Vysoká škola porodnictví a gynekologie (ACOG) radí ženám, aby během těhotenství alkohol nekonzumovaly. Někteří lékaři říkají, že je v pořádku vypít trochu vína, protože jim není příjemné mluvit s ženami, kterým nezáleží na tom, aby se vyhnuly alkoholu, nebo s tím mají potíže.

Mýtus: Moji přátelé nebo rodinní příslušníci trochu pili a jejich děti jsou v pořádku.

Každé těhotenství je jiné. Ne každý, kdo pije během těhotenství, bude mít dítě s měřitelnými problémy při narození, v dospívání nebo dokonce v dospělosti, stejně jako ne každý kuřák cigaret onemocní rakovinou plic. Faktem zůstává, že alkohol je pro vyvíjející se dítě toxický.

Proč riskovat?

“Děti vystavené a poškozené prenatální expozicí alkoholu vypadají v předškolním věku zdánlivě dobře. Veškeré následky expozice alkoholu nemusí být až do dospívání zjevné. ”

Mýtus: Neexistuje žádný důkaz o škodlivosti konzumace jednoho nápoje.

MUDr. Michael Charness z Harvardské lékařské fakulty dává jen jeden příklad:

“Podařilo se nám prokázat velmi zarážející účinky alkoholu na molekuly buněčné adheze L1, což jsou zásadní molekuly pro vývoj, při koncentraci alkoholu, jaký by žena měla v krvi po vypití jednoho nápoje.”

Mýtus: Trochu vína pomáhá snižovat stres a to může být během těhotenství prospěšné.

Potenciální výhody konzumace alkoholu během těhotenství pro matku je třeba odlišit od dítěte, u kterého převažuje potenciální riziko nezdravého vývoje. Vědecký a lékařský výzkum je velmi jasný: Žáden publikovaný biomedicínský výzkum nezjistil bezrizikovou výhodu prenatální expozice alkoholu pro embryo a plod. Stovky studií přesvědčivě prokázaly, že konzumace alkoholu může rostoucímu dítěti způsobit fyzické i funkční poškození.

Dobrou zprávou je, že drtivá většina žen v USA v těhotenství alkohol pít přestane. Ty, které pokračují v pití, tak pravděpodobně činí, protože nechápou závažnost rizika nebo proto, že alkohol je součástí jejich životního stylu, kterého se nechtějí nebo nedokážou vzdát. I když ženy chápou existující riziko, většinou uvádějí, že důvodem konzumace alkoholu v době těhotenství je potřeba uvolnění. Těhotné ženy by měly požádat svého lékaře o poskytnutí informací ohledně stravy a vhodného cvičení.  Měly by relaxovat při poslechu uklidňující hudby, hýčkat se, dát si koupel ve vaně, číst si, eliminovat pocit viny, zkusit si hluboké dýchání nebo meditaci, naplánovat si čas pro sebe bez jakýchkoli povinností či rušivých podnětů a bez váhání požádat své přátele a rodinu o pomoc, pokud se cítí zavalené prací nebo se necítí dobře.

Mýtus: Je naprosto v pořádku dát si pár doušků na svátky nebo při zvláštní příležitosti.

Lidské tělo funguje pořád stejně, ať už je svátek nebo ne. Alkohol, bohužel, neztrácí toxicitu uvnitř dělohy jen proto, že je Silvestr. Nezáleží na tom, zda se konzumuje víno nebo whisky, zda má konzumující osoba akademický titul nebo vysoké společenské postavení. Riziko prenatální expozice alkoholu není zdravotním rizikem pro budoucí matku, ale pro její vyvíjející se potomstvo.

Doporučení zdržet se alkoholu během těhotenství nemá za cíl zasahovat do životního stylu ženy a její volby pro konzumaci alkoholu nebo jakýmkoli způsobem odsuzovat ženu za to, že se rozhodla dát si oblíbený alkoholický nápoj. Toto doporučení slouží pouze k eliminaci jakékoli možnosti sebemenšího snížení intelektuálních nebo fyzických schopností jejího dítěte.

Mýtus: Vyvíjející se dítě po jedné skleničce vína ani nepozná, že bylo vystaveno alkoholu.

Jakékoli množství konzumovaného alkoholu těhotnou ženou je předáváno vyvíjejícímu se dítěti, dokonce i tehdy, je-li množství velmi malé. Neexistuje žádné minimální množství konzumovaného alkoholu, které by dítě nepocítilo.

Mýtus: Pití vína během těhotenství je lepší než heroin nebo kokain.

Alkohol, včetně vína, škodí vyvíjejícímu se dítěti mnohem víc než jakákoli jiná droga.

Lékařský institut sděluje:

“Ze všech návykových látek (včetně kokainu, heroinu a marihuany), je to právě alkohol, který má z neurobehaviorálního hlediska zdaleka nejzávažnější vliv na plod.”

Žáden druh alkoholu nebo jiné nelegální drogy konzumované během těhotenství není zcela bez rizika.

Mýtus: Musela byste být alkoholičkou, abyste vypila takové množství, které by dítěti ublížilo.

Z lékařského výzkumu jasně vyplývá: Pití pod úrovní limitu pro alkoholismus může rostoucí dítě poškodit také. Existuje mnoho žen, které nejsou alkoholičky, a přesto mají děti s měřitelnými následky expozice alkoholu. Poškození může být způsobeno nejen samotným alkoholismem, ale také tím, že těhotné ženy mají nedostatečné povědomí o hrozícím riziku.

Mýtus: Alkohol může způsobit pouze fyzické deformity. V případě, že dítě vypadá normálně, musí být vše pořádku.

Naprostá většina (přes 85%) dětí s poškozením v důsledku prenatální expozice alkoholu nemá žádné vrozené fyzické vady, ale poruchy kognitivní a/nebo poruchy chování. Existuje tak široká škála následků, že různé mírné kognitivní problémy a problémy s chováním jsou jen zřídkakdy diagnostikovány jako problémy související s alkoholem.

Mýtus: Je alarmující a dokonce povýšenecké od lékaře nebo kohokoli jiného upozorňovat ženu, aby se během těhotenství zdržela alkoholu.

Ve Spojených státech je 50% těhotenství neplánovaných, takže je možné, že když je ženě poprvé oznámeno, že alkohol může poškodit těhotenství, je to už poté, co otěhotněla a konzumovala jej. Je důležité, aby lékaři upozorňovali ženu na rizika spojená s užíváním alkoholu během těhotenství, ale neodsuzovali ji, nýbrž, v případě potřeby, poskytli radu ohledně příslušné intervence. Pokud žena pila alkohol během těhotenství, platí, že čím dříve s tím přestane, tím větší je šance, že její dítě nebude mít vrozené vady související s alkoholem.

Všechny ženy by měly být upozorňovány na rizika prenatální expozice alkoholu. Je-li žena o riziku informována a rozhodne se pít, je to její volba.  NOFAS je proti jakýmkoli pravidlům, nařízením nebo stanovám, které se snaží trestat ženy za pití alkoholu během těhotenství. Lékaři by měli vždy informovat své pacienty o rizicích takové expozice.

Je důležité, aby se těhotným ženám připomínalo, že správná výživa, dobrý celkový zdravotní stav a časné a pravidelné návštěvy u gynekologa mohou pomoci snížit následky lehké konzumace alkoholu během těhotenství. Předpokládá se, že některé ženy mají genetické predispozice, které zvyšují citlivost jejich embrya či plodu na expozici alkoholu, a naopak, některé ženy mají zase takové genetické uspořádání, které snižuje pravděpodobnost porození dítěte ovlivněného konzumací alkoholu. Vědci si, nicméně, nejsou jisti, jak  tyto genetické a epigenetické faktory (změny v tom, jak se geny projevují, aniž by se změnily základní sekvence DNA) přispívají u některých žen k citlivosti na alkohol během těhotenství.

Oficiální doporučení:

Sdělení Amerických veřejných zdravotních služeb:

Dosud nejkomplexnější posouzení různých výzkumů týkajících se alkoholu v těhotenství bylo provedeno úřadem amerických Veřejných zdravotních služeb pod záštitou úřadu ministra zdravotnictví a sociálních služeb.

Americké veřejné zdravotní služby doporučily ženám poprvé v roce 1981, aby se během těhotenství zdržely alkoholu a v roce 2005 vydaly další doporučení, ve kterém se uvádí: “Na základě nejlepších dostupných vědeckých poznatků dnes víme následující:

• Žádné množství konzumovaného alkoholu nemůže být během těhotenství považováno za bezpečné
• Alkohol může poškodit embryo nebo plod v kterékoli fázi těhotenství
• K poškození může dojít také v prvních týdnech těhotenství, ještě předtím, než se žena dozví, že je těhotná
• Ovlivnění kognitivních funkcí a poruchy chování pramenící z prenatální expozice alkoholu jsou doživotní

A proto:

• Těhotná žena by během těhotenství neměla pít alkohol
• Těhotná žena, která již během těhotenství alkohol konzumovala, by měla přestat, aby se minimalizovala další rizika
• Žena, která uvažuje o otěhotnění, by se měla zdržet alkoholu

Přibližně polovina všech těhotenství je neplánovaná, tudíž mnoho žen konzumuje alkohol i v době, kdy jsou už těhotné, ale ještě o tom nevědí. Podle úřadu amerických Veřejných zdravotních služeb by se ženy v plodném věku měly poradit se svým lékařem o tom, jak nejlépe snížit riziko prenatální expozice alkoholu.

Doporučení

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí

Během těhotenství neexistuje žádné bezpečné množství alkoholu, které by bylo možné konzumovat. Neexistuje také žádná bezpečná fáze těhotenství ani žádný bezpečný druh alkoholu.

Národní institut pomoci při nadměrné konzumaci alkoholu a alkoholismu

Pro těhotné ženy neexistuje žádné bezpečné množství alkoholu, které by mohly konzumovat.

Americká pediatrická akademie

Americká pediatrická akademie

Doporučuje ženám, které jsou těhotné nebo plánují těhotenství, aby se vyhnuly konzumaci jakéhokoli alkoholu.

Americká Vysoká škola porodnictví a gynekologie (ACOG)

ACOG opakovaně zdůrazňuje své dlouholeté stanovisko, že žádné množství konzumovaného alkoholu během těhotenství nelze považovat za bezpečné.

Nadace March of Dimes

Konzumace alkoholu během těhotenství může být pro Vaše dítě velmi škodlivá. Může mu způsobit celou řadu celoživotních zdravotních problémů.

Organizace National Arc

Neexistuje žádné zcela bezpečné množství alkoholu, které by žena mohla konzumovat v průběhu těhotenství. Čím větší množství konzumovaného alkoholu, tím vyšší riziko fetálních poruch alkoholového spektra (FASD).

Dětské centrum

Všichni činitelé amerických Veřejných zdravotních služeb doporučují, aby těhotné ženy, stejně jako ženy, které se snaží otěhotnět, hrály na jistotu a zcela se zdržely alkoholu.

Prohlášení lékařských odborníků

MUDr. Kenneth Jones – jako první pojmenoval “fetální alkoholový syndrom” v roce 1973

“Hovoříme-li o prenatálních účincích alkoholu, obvykle bereme v potaz pouze dávku, sílu a načasování expozice alkoholu. Ale snad ještě důležitějšími faktory jsou, mezi jinými, na příklad matka – její genetické předpoklady a nutriční stav organismu. Na základě těchto matčiných faktorů, může být určité množství alkoholu pro jednu ženu zcela bezpečné, ale pro druhou a její vyvíjející se plod může stejné množství znamenat vážný problém. Jelikož nemáme dostatečné vědomosti o těchto genetických a výživových faktorech tak úzce spojených se způsobem, jak žena metabolizuje alkohol, není možné poskytnout žádné obecné tvrzení o “bezpečném” množství alkoholu během těhotenství. To, co může být „bezpečné“ pro jednu ženu, může být pro nenarozené dítě jiné ženy naprosto „zničující“.”

MUDr. Michael Charness – Harvardská lékařská fakulta:

“Bylo prokázáno, že mírná hladina alkoholu narušuje činnost celé řady molekul, které jsou klíčové pro normální vývoj mozku. Pro příklad, molekula buněčné adheze L1, zodpovídá za přemísťování mozkových buněk a tvorbu spojení mezi mozkovými buňkami. Děti s mutací v genu L1 trpí vývojovými poruchami a mozkovými malformacemi. Funkci molekuly L1 je schopno narušit množství alkoholu, který má žena v krvi po vypití jednoho alkoholického nápoje. Tyto výzkumy podporují názor, že pro ženy, které jsou těhotné nebo se snaží otěhotnět, by bylo bezpečnější, aby se zcela zdržely alkoholu, včetně příležitostné mírné konzumace.

Neexistence důkazu není důkazem neexistence. Neexistence důkazů potvrzujících vývojové abnormality u žen, které během těhotenství občas pijí malé množství, neprokazuje, že mírné pití je bezpečné. Klinické studie nemají možnost odhalit všechny lehčí vlivy alkoholu na vývoj mozku, a dokonce může dojít i k tomu, že nejsou prozkoumány ani veškeré významnější vlivy, použije-li se nesprávný test nebo je-li test proveden v nesprávném vývojovém období. Stručně řečeno, matku lehce pijící během těhotenství, nelze ujistit, že její pití nezpůsobí mírný pokles IQ dítěte. Lehká konzumace alkoholu není pro zdraví nebo pohodu těhotné ženy nezbytná, tak proč riskovat? “

Pokud jste během těhotenství již pila:

Pokud jste právě zjistila, že jste těhotná a konzumovala jste alkohol, přestaňte okamžitě pít a promluvte si s lékařem. Kdykoliv přestanete během těhotenství pít, zvyšujete šanci, že Vaše dítě nebude alkoholem ovlivněno.

Pokud je pro Vás těžké přestat pít, máte k dispozici pomoc. Navštivte svého lékaře a promluvte s ním o svém pití nebo si ve Vašem okolí vyhledejte profesionální pomoc jako je např. Substance Abuse and Treatment Locator. Můžete také kontaktovat NOFAS nebo (800) 66-NOFAS.

Alkohol a těhotenství z vědeckého pohledu

Je potvrzeno, že alkohol je, stejně jako chemický prvek rtuť, teratogen (látka, která ovlivňuje normální prenatální vývoj). Alkohol může způsobit v centrálním nervovém systému (v mozku a míše) malformace a s nimi spojenou neurobehaviorální dysfunkci. Pro srovnání, olovo je neurotoxin, ale ne teratogen, tudíž způsobuje neurobehaviorální dysfunkci bez malformací v mozku a míše.

Věda zcela jasně deklaruje, že alkohol konzumovaný těhotnou ženou prochází placentou do krevního oběhu vyvíjejícího se embrya či plodu. Embryo nebo plod nemá dostatečně vyvinutý systém orgánů ani enzymy schopné metabolizovat alkohol.

První studii v lékařské literatuře popisující vrozené vady spojené s prenatální expozicí alkoholu zveřejnil ve Francii v roce 1968 MUDr. Paul Lemoine.

První studie v americké lékařské literatuře, jejímiž autory jsou MUDr. David Smith a MUDr. Ken Lyons Jones se objevila v roce 1973. Od roku 2012 bylo publikováno téměř 4000 studií potvrzujících toxicitu alkoholu pro embryo a plod, obsahujících popis základních mechanismů poškození embrya či plodu způsobených alkoholem, včetně fyzických a funkčních vrozených vad souvisejících s prenatální expozicí alkoholu.

Žádná publikovaná studie neprokázala, že alkohol není teratogen nebo že by prenatální užívání alkoholu mělo pro lidský vývoj nějaký potenciální přínos.

Základní biomedicínský výzkum ukazuje, že alkohol poškozuje vyvíjející se mozek prostřednictvím různých činitelů na různých buněčných úrovních a zasahuje do normálního vývoje tak, že narušuje přemísťování a funkci buněk a způsobuje jejich odumírání.

Alkohol může poškodit různé oblasti mozku, hlavně corpus collosum (pojí mozkové hemisféry), mozeček (vědomí a procesy ovládané vůlí), bazální ganglia (pohyb a poznávání), hipokampus (emocionální projevy a paměť), hypothalamus (smyslové vjemy) a další oblasti nervového systému.

Hlavní psychoaktivní složkou alkoholických nápojů je etanol, který v děloze:

• narušuje normální proliferaci nervových buněk;
• zvyšuje tvorbu volných radikálů – molekulární fragmenty poškozující buňky;
• mění v buňkách schopnost regulace růstu, dělení a přežití;
• narušuje vývoj a funkci astrocytů – buněk, které řídí přemísťování nervových buněk na správná místa;
• narušuje vzájemnou adhezi buněk;
• mění tvorbu axonů – výběžků nervových buněk, které odvádějí impulsy směrem od těla buňky;
• mění dráhy biochemických nebo elektrických signálů uvnitř buněk;
• mění funkci genů, včetně genů regulujících vývoj buněk.

Vývoj člověka v těhotenství probíhá dle specifického procesu biochemické a strukturální transformace, během níž se vytvářejí a prostorově uspořádávají nové elementy. Jsou-li probíhající vývojové procesy v jakémkoli období narušeny nebo zastaveny, může dojít k vývojovým abnormalitám nebo úmrtí plodu. Z tohoto důvodu, kdykoliv se zde objeví alkohol, může dojít k poškození vývoje. Například, charakteristické znaky dysmorfologie obličeje spojené s fetálním alkoholovým syndromem se projeví jen tehdy, je-li alkohol přítomen během specifického vývojového období.

Ze všech návykových látek včetně marihuany, kokainu a heroinu, je to právě alkohol, který má z neurobehaviorálního hlediska jednoznačně nejzávažnější vliv na embryo nebo plod.

Ohrožené ženy

Mezi faktory přispívající k riziku narození dítěte s vrozenými vadami souvisejícími s alkoholem patří: biologická citlivost, špatná výživa, špatný celkový zdravotní stav a nedostatek prenatální péče.

Některé ženy konzumující alkohol během těhotenství lehce až mírně mají potomky s identifikovatelnými vrozenými vadami, zatímco jiné ženy mají potomky bez zjevných nebo měřitelných vrozených vad. Věda v současné době zkoumá jak genetické tak ochranné faktory podílející se na výskytu vrozených vad souvisejících s alkoholem.

Ze sociodemografických průzkumu vyplynulo, že starší ženy (30 nebo 35 let a starší) obecně během těhotenství alkohol konzumují, ale mladší ženy (24 let a mladší) čelí vyššímu riziku nadměrné konzumace v měsících předtím, než se dozví, že jsou těhotné (Altfeld a kol., 1997;. CDC, 2009; Chambers a kol, 2005;.. Floyd a kol., 1999; Hollander, 1995, Jones-Webb a kol., 1999;. Morris a kol., 1994; Perriera a Cortes, 2006,. Tsai a kol., 2007a, b). Co se týče ras a etnického původu, bělošky vykazují vyšší míru užívání alkoholu než černošky nebo ženy hispánského původu (Floyd a kol., 1999; Hanna a kol., 1994; Hollander, 1995; Perriera & Cortes, 2006; Projekt VOLBA, 2002 ; Tsai a Floyd, 2004; Tsai a kol., 2007a, b), ačkoliv hispánské ženy pravděpodobně zvýší užívání alkoholu, jelikož se stále více ztotožňují s kulturou Spojených států (Chambers a kol., 2005). Potenciálně důležité se ukázaly rozdíly v konzumaci alkoholu v souvislosti s geografickou polohou. Nárazové pití převládá více v severo-střední částí Spojených států a méně pak v jihovýchodní (Tsai & Floyd, 2004). Dle některých studií bylo vysokoškolské vzdělání (CDC, 2009; Chambers a kol., 2005;. Floyd a kol., 1999;. Hollander, 1995; Tsai a kol., 2007a) a vyšší příjem (Chambers a kol., 2005;. Chang a kol., 2006; Hollander, 1995,. Morris a kol., 1994) spojeno s vyšší mírou konzumace alkoholu v těhotenství.

Základní fakta o alkoholu a těhotenství

Během těhotenství neexistuje ke konzumaci žádné bezpečné množství ani žádný bezpečný druh alkoholu. Jakékoli množství alkoholu, i když je to pouze jedna sklenička vína, přechází z matky na dítě. Nezáleží na tom, jestli je alkohol konzumován v podobě vína, piva nebo destilátu (vodka, rum, tequila atd.).

Vyvíjející se dítě nedokáže alkohol zpracovat. Vyvíjející se děti nemají schopnost zpracovávat alkohol v játrech, která nejsou plně vyvinutá. Absorbují všechen alkohol a mají stejnou koncentraci alkoholu v krvi jako matka.

Alkohol škodí během těhotenství více než heroin nebo kokain. Lékařský institut sděluje:

“Ze všech návykových látek (včetně kokainu, heroinu a marihuany), alkohol má z neurobehaviorálního hlediska zdaleka nejzávažnější vliv na plod.”

Žádný typ alkoholu či ilegální drogy konzumované během těhotenství není zcela bez rizika.

Alkohol konzumovaný v průběhu těhotenství může vést k FPAS. Odhaduje se, že se ročně u 40 000 novorozenců vyskytne FPAS, fetální porucha alkoholového spektra, s vadami v rozmezí od lehkých až k těžkým.

Oblíbená videa přirozených porodů (i za pomoci hypnoporodních technik)

Porody v porodním centru / porodnici

https://www.youtube.com/watch?v=J-Rh1fn2meY&feature=youtu.be

https://youtu.be/v2u1bZvdY1g

https://youtu.be/uvvuE2WrBs4

Porody doma 

https://youtu.be/WXEZ6g2WLoM

https://youtu.be/o5RrrTDxGXQ

https://youtu.be/WfB3LjonkNk

VBAC – vaginální porody po císařském řezu

Porody dvojčat/trojčat

https://youtu.be/cDteQp2mfuI

Porody koncem pánevním

Porody císařským řezem (jemnější forma)

https://youtu.be/osx-1WM5zZk