Prokletí smolkou znečištěné plodové vody

Jakmile je během porodu v plodové vodě zjištěna přítomnost smolky (mekonia), často to spustí kaskádu zásahů. Ženě jsou často připásány sondy CTG přístroje (tzv. monitor) a je tím omezena její možnost se pohybovat, rodit ve vodě a zvyšuje se pravděpodobnost císařského řezu nebo instrumentálního porodu, tedy použití kleští či vakuumextraktoru (Alfirevic at al. 2013). Mohou být zpřísněny časové limity pro porození dítěte, to dále vede k vyvolávání nebo urychlování porodu, což zvyšuje pravděpodobnost tísně miminka a u prvorodiček císařského řezu.

Jakmile se miminko narodí, může být podrobeno odsávání dýchacích cest, což může způsobit nepříjemné podráždění bloudivého nervu (nervus vagus) spojené s poklesem frekvence srdečního tepu a problémy s kojením. Novorozenci nejspíš bude předčasně přerušen pupečník a bude předán pediatrovi, který také může miminku odsát dýchací cesty. Prvních 24 hodin po porodu bude miminko pravidelně rušeno měřením teploty a sledováním dechu a srdečního tepu. V některých nemocnicích bude dítě od matky dokonce odneseno na pozorovaní na novorozeneckém oddělení.

To je hodně rozruchu pro trošku stolice, která v naprosté většině případů není žádným problémem. Vlastně mnoho z používaných zásahů způsobuje komplikace s vyšší pravděpodobností než smolka sama o sobě.

Následující text je založen převážně na dvou odborných článcích. Jeden vyšel v porodnickém časopise a byl napsán porodníkem (Unsworth & Vause 2010) a druhý vyšel v časopise o porodní asistenci a byl napsán porodní asistentkou (Powell 2013).

Oba souhlasí s tím, že o smolce je známo velmi málo, natož jestli je vůbec problémem.

Fakta o smolce

Mekonium je směsí převážně vody (70-80%) a řady dalších zajímavých složek (plodová voda, buňky epitelu střev, lanugo atd.). Přibližně 15-20% miminek se narodí s plodovou vodou znečištěnou smolkou. Že miminko uvolní obsah svých střev ješte před narozením, to může mít (teoreticky) tři důvody (Unsworth & Vause 2010):

1. Protože trávicí systém dosáhl zralosti a střeva začala pracovat, tedy posunovat mekonium ven. Toto je ten nejběžnější důvod, 15-20% dětí narozených v termínu a 30-40% dětí narozených po vypočteném termínu porodu uvolnilo smolku ještě v děloze. Protože byl pupečník či hlava miminka stlačen (během porodu) a byl tak podrážděn bloudivý nerv (nervus vagus) – stejný reflex jako v případě poklesu frekvence srdečního tepu.
2. Toto je normální fyziologická odpověď a může se stát i bez výskytu tísně miminka.  Je to asi důvod, proč hodně dětí uvolní smolku při stlačení hlavičky během posledních minut porodu a přijdou na svět se stopami stolice za sebou.
3. Protože došlo k tísni miminka vedoucí k hypoxii (nedostatečnému zásobení kyslíkem). Nicméně přesný vztah mezi tísní miminka a uvolněním mekonia do olodové vody není jasný. Teorie říká, že nedostatek kyslíku ve střevech uvolní řitní svěrač a zvýší peristaltiku střev, což způsobí pohyb smolky. Avšak tíseň miminka se může vyskytnout i bez uvolnění mekonia a mekonium může být v plodové vodě přítomno i bez toho, aby k tísni miminka došlo.

Mějte na mysli, že toto jsou jen teorie a nejsou známy žádné důkazy, které by je potvrzovaly. Dokonce pomocí “modelů na zvířatech” bylo zjištěno, že torie ti sně vedouci  k uvolnění smolky je nesprávná. Existují i další teorie ohledně smolky během těhotenství (jako ta, že miminko ji vypouští kontinuálně), ale tento text je poměrně složitý i bez jejich zahrnutí.

Přítomnost smolky v plodové vodě sama o sobě bez dalších známek nemůže být pokládána za známku tísně a hypoxie miminka (Unsworth & Vause 2010). Abnormální frekvence srdečního tepu je mnohem lepší předpovědí tísně dítěte a současný výskyt abnormalit srdečního tepu a mekonia může poskytovat ještě lepším indikaci toho, že by miminko mohlo mít problémy. Navíc s komplikacemi se spíše než přítomnost zředěného mekonia pojí přítomnost hustého mekonia. V souhrnu je důležité pamatovat si toto:

• většina dětí, které se narodí ve špatném stavu, nemá plodovou vodu znečištěnou smolkou
• většina dětí s plodovou vodu znečištěnou smolkou se narodí v dobrém stavu

Navzdory tomu je se všemi dětmi, které uvolnily smolku (v jakémkoliv množství) bez přítomnosti dalších rizikových faktorů, zacházeno stejně, jako kdyby byly v bezprostředním nebezpečí. Předpokládaným důvodem je to, že pokud se dříve nestresované miminko stane během porodu hypoxickým, může to vést k obávanému syndromu aspirace mekonia.

Syndrom aspirace mekonia 

Vdechnutí smolky je největším problémem, který může vzniknout, pokud se v plodové vodě vznáší smolka. Je extrémně vzácná komplikace, pouze u okolo 2-5% dětí z 15-20%, které mají smolkou znečištěnou plodovou vodu, dojde k rozvoji syndromu aspirace mekonia (Unsworth & Vause 2010). A z těchto 2-5% dětí z 15-20% pouze 3-5% zemře. Dobrá, to je dost % z % – v zásadě je to velmi vzácné, ale může to být smrtelné. Pro ty, kteří mají rádi čísla, tak pokud najdete v plodové vodě smolku je pravděpodobnost úmtní miminka na syndrom aspirace mekonia 0,06% (1:1667). Riziko je nižší nebo vyšší v závislosti na individuálních okolnostech, jako jsou např. nedonošenost a další komplikace během porodu.

Syndrom aspirace mekonia se může rozvinout, pokud během porodu, narození a těsně po něm miminko vdechne plodovou vodu znečištěnou smolkou. Miminka během těhotentsví provozují mělké dýchací pohyby, ty se ještě před porodem vlivem prostaglandinů zpomalí. Aby dítě ještě v děloze laplo po dechu, muselo by být extrémně “přidušené” (hypoxické) a nejprve projít řadou fází, je nepravděpodobné, aby se tomu stalo, aniž by si někdo nevšiml, že má miminko problémy, např. abnormální srdeční tep během poslechu a abnormální průběh porodu (nebo vyvolané kontrakce).

Miminko je schopné udržet aerobní metabolizmus až do doby, kdy mu hladina kyslíku klesne pod 50% normálních hodnot. Dítě poté prodělá řadu fyziologických kompenzačních mechanizmů a pokud se hladina kyslíku nezlepší nebo dokonce zhorší,  prochází hypoxemií (nedostatkem kyslíku v tepenné krvi), hypoxií (nedostatkem kyslíku v tkáních), anaerobním metabolizmem, metabolickou acidózou, asfyxií (dušením), poté ztrácí “vědomí” a v tuto chvíli jeho limbický systém spustí lapnutí po dechu ve snaze získat kyslík.

Smolka může v plicích způsobit dychací problémy a zvyšuje riziko infekce. Pro 3-5% těchto dětí to může vést až ke smrti … ale pamatujte si, že se často společně se syndromem vdechnutí mekonia vyskytují další potíže, jako třeba nedonošenost.

Proto tedy smolka sama o sobě není problémem. Smolka plus přidušené miminko znamenají pravděpodobnost, že dojde k syndromu aspirace mekonia.

Bizarní praxe

Mysleli byste si, že rozumnou věcí, pokud miminko uvolní smolku (z jakéhokoliv důvodu), by bylo vytvořit takové podmínky, aby bylo co nejméně pravděpodobné, že dojde k dušení  a syndromu aspirace mekonia. A tady přicházejí prapodivné věci, protože běžná praxe je totiž používání zásahů, které hypoxii způsobují, například:

• vyvolávání porodu, pokud odtekla plodová voda (znečištěná smolkou) a nejsou přítomny kontrakce, nebo urychlování porodu, pokud postupuje “pomalu” se záměrem dostat miminko rychle z dělohy ven
• amniotomie (protržení vaku blan) při obavách ze srdečního tepu miminka, aby se zjistilo, jestli je v plodové vodě smolka
• strašení a stresování maminky, které může vést ke snížení toku krve k placentě
• řízené tlačení za záměrem urychlení porodu
• další osoby v místnosti (pediatrů), ostrá světla a resuscitační vybavení, které mohou maminku stresovat a snížit tak uvolňování oxytocinu
• přestřižení pupeční šňůry před jejím dotepáním (dokončením zásobování miminka okysličenou krví), které podporuje rozdýchání se miminka, a předání dítěte pediatrovi

Odsávání dýchacích cest miminka

Může to být běžná praxe i nemusí. Zdravotnická doporučení založená na důkazech říkají rutinně NEodsávat miminku dýchací cesty a  odsávat pouze tehdy, pokud dítě nereaguje, je poddajné a potřebuje resuscitaci. K odsávání by měl být použit laryngoskop, aby zdravitník viděl, co dělá (Wiswell at al. 2000, Vain et al. 2004, NICE guideline, Resuscitation Council UK).

Nicméně při projíždění videí porodů na Youtube se často setkáte s odsáváním dýchacích cest miminka (i když nebyla přítomna smolka) ihned po objevení se hlavičky a nebo po narození. Tento postup uvidíte u porodů v nemocnici, doma (v těchto případech obvykle ruční balónkovou odsávačkou) – a to i u neasistovaných. Nejspíš tedy jde o obvyklý rutinní zákrok v USA. Proto je nutné zopakovat, proč je odsávání dýchacích cest miminka nejen invazivním a neúčelným zákrokem, ale může být  i škodlivé. Odsátí miminka nesnižuje riziko syndromu aspirace mekonia, ale může:

• způsobit, že dítě lapne po dechu nebo se zhluboka nadechne, což je přesně to, čemu se chcete při smolkou znečištěné plodové vodě vyhnout (Roggensack et al. 2009)
• snížit srdeční tep miminka na následujících až 20 minut neboli způsobit vagální bradykardii (Waltman 2004)
• narušovat start kojení (Killion 2000)
• způsobit poškození tkání (Davies & MacDonald 2008)

Navíc to asi není zrovna příjemná zkušenost/přivítání pro miminko. V každém případě se samotný proces rození postará o hleny a plodovou vodu (a také mekonium) v dýchacích cestách miminka. Dýchací cesty se vyčistí v okamžiku, kdy z porodních cest vyjde hlavička, během čekání na další kontrakci je stlačen hrudník a tak dojde k vymáčknutí tekutin ven, gravitace je pomůže vysušit (v původním článku naleznete fotografii). Děti narozené císařským řezem o toto přicházejí a je proto vyšší pravděpodobnost, že budou mít problémy spojené s přítomností tekutin v dýchacích cestách a žaludku.

Doporučení

Všechny děti si zaslouží co nejméně stresující příchod na světě, jaký je jen možný. U dětí, které uvolnily smolku, je ještě důležitější, aby nebyly během porodu a narození stresovány, protože by to mohlo vést k syndromu aspirace mekonia. Následující návrhy lze aplikovat na všechny porody včetně těch, kdy došlo ke znečištění plodové vody smolkou:

• vyvarovat se amniotomie (protržení vaku blan) během porodu, takže nebudete o případné přítomnosti smolky vědět až do okamžiku, kdy plodové obaly prasknou samovolně (doufaje, že se tak stane, až když už se porod bude chýlit ke konci), pokud je mekonium přítomno, zůstane dobře zředěné a plodová vida ochrání miminko během kontrakcí před stlačením
• ujistit se, ža maminka ví, že přítomnost smolky je jedna z variant a ne nutně komplikace …  zdravotník by měl posoudit celkový obrázek – miminko rozené po předpokládaném termínu porodu se starou smolkou je velmi odlišné od miminka rozeného ve 38. týdnu těhotenství s hustou čerstvou smolkou
• pokud je scénář znepokojující, tedy jedná se o porod ne po termínu a je přítomno husté mekonium … nebo se během porodu objeví čerstvé mekonium, poté může být potřebné zvýšit monitorování  a/nebo provést zásahy do porodu
• jinak vytvořit uvolňující porodní prostředí
• vyvarovat se jakýchkoliv zákroků, které jsou spojeny s tísní miminka –  amniotomie, podání ocytoxinu, řízené tlačení
• v nemocnici nedovolit přítomnost dalších osob v místnosti s výjimkou těch, které tam chce maminka, pokud pravidla nemocnice stanovují, že musí být přítomen pediatr, může počkat před místností do doby, než ho bude potřeba a bude zavolán
• napomoci přirozenému vyčištění dýchacích cest podpořením pomalého porození hlavičky v pozici, která umožňuje odtok tekutin (tedy ne poloha maminky na zádech), nevytahovat miminko ven – umožnit mamince a miminku počkat na další kontrakci, dýchací cesty se během této doby vyčistí samy
• jakmile se miminko narodí, nechat pupečník neporušený až do okamžiku jeho dotepání a umožnit tak jemný přechod k dýchání
• po narození nechat miminko s maminkou v kontaktu kůži na kůži
• povzbudit maminku, aby dala vědět, pokud by cítila následujících 24 hodin jakékoliv obavy o miminko (pocit horkosti, hlasité dýchání apod.)

Shrnutí

Smolka sama o sobě není nebezpečná kromě případů, kdy ji miminko vdechne. U některých dětí je přítomnost mekonia známkou hypoxie a je u nich riziko jeho vdechnutí  – tato miminka je potřeba více monitorovat a případně provést lékařské zásahy. U většiny dětí, tedy u těch rozených okolo předpokládaného termínu porodu, je přítomnost mekonia známkou zralosti trávicího systému, který začal fungovat – v těchto případech by mělo být cílem vyhnout se během porodu hypoxii (nedostatku kyslíku) a tady i vdechnutí smolky.

Najdete tu můj překlad dalšího článku zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed  (najdete tam i klikací odkazy na zmiňované odborné publikace a obrázky) – tento je o mýtech spojených s přítomností smolky v plodové vodě, o tom, že strach z ní často vede k řadě zbytečných až škodlivých zásahů do porodu a prvních okamžiků miminka na světě.

Přeložila: Kateřina Gallinová

Pupeční šňůra okolo krku: perfektní obětní beránek

Okolo přirozeného porodu se traduje, bohužel i mezi lékaři (nebo spíše lekaři?), spousta mytů, kterými jsou maminky děšeny. A kam to vede? Pravděpodobně tipujete dobře, že ke zbytečným zásahům do porodu a císařským řezům. Jedním z těchto mýtů je i udušení miminka na pupeční šnůře omotané okolo krku. V češtině k tomu moc relevantních informací nenajdete, proto jsem si trochu potrénovala angličtinu na článku zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed  (tam najdete i klikací odkazy na zmiňované studie, dva obrázky a video).

Proč a jak skončí miminka s pupeční šňůrou okolo krku?

Přítomnost pupeční šňůry okolo krku miminka je při porodu velmi běžným jevem.

Přibližně třetina všech dětí se narodí s pupeční šňůrou okolo krku (Sheiner et al. 2006). Jak a kdy k tomu došlo se mezi jednotlivými dětmi velmi liší. Zajímavé je, že je tento jev běžnější u chlapečků (Martin et al. 2005), možná protože obvykle mívají delší pupeční šňůru (Rogers et al. 2003). Tento jev je také častější se zvyšujícím se dobou těhotenství, předpokladá se, že miminko má více času se do pupeční šňůry zamotat. Pokud se pupeční šňůra okolo krku miminka neobjeví během těhotenství, může se tomu stát během porodu. Jak miminko prochází pánví a rotuje, může se mu šňůra kolem krku omotat.

Univerzální obětní beránek

Pupeční šňůra okolo krku je perfektním obětním beránkem, protože svaluje vinu spíše na matku/dítě než na poskytovatele zdravotnické služby/systém. To vedlo v naší společnosti k zasetí strachu ohledně tohoto jevu. Kdykoliv čteme příběh nečekaného porodu mimo nemocnici, zdá se, že pokaždé zahrnuje pupečník okolo krku. Příběh bývá to tom, jaké mělo miminko štěstí, že přežilo nebezpečnost šňůry omotané okolo krku tak daleko od odborníků, kteří by tuto komplikaci zvládli. Také zaslechneme příliš mnoho příběhů, kde jsou komplikace neprávem svalovány právě na onen omotaný pupečník.

Než se pustíme do vypořádaní se s mýty, tady je trocha anatomie a fyziologie: pupečník je pokryt Whartonovým rosolem a je spirálovitě stočený. To chrání jeho tři cévy před takovým natahováním a stlačováním, jaké způsobuje k němu připojené pohybující se miminko. Pupeční šňůra je tak dlouhá (průměrně 55 cm), aby se mohla pohodlně kolem krku miminka ovinout a ještě jí dostatek zbylo. V podstatě je pupeční šňůra “stvořena” k tomu, aby se kolem krku miminka mohla omotat a nezpůsobila přítom žádný problém.

Těhotenství

Výzkumy bylo zjištěno, že pupečník omotaný okolo krku není spojen se zvýšenou morbiditou (nemocností) a mortalitou (úmrtností) miminka během těhotenství (Carey & Rayburn 2000, Aksoy 2003; Clapp III et al. 2003, Gonzalez-Quintero et al. 2004). Bohužel některá miminka ještě před začátkem porodem zemřou a většinou není znám důvod, proč se tato strašná věc stala. Když se tato miminka narodí, často mají pupečník okolo krku (přibližně třetina, stejně jako v případě ostatních dětí). Ačkoliv chápeme potřebu najít příčinu a ukázat na něco zřetelného, z dlouhodobého hlediska to nepomáhá. Rodiče potřebují upřímné odpovědi na své otázky ohledně ztráty dítěte, a to i když je odpověď “nevíme”.

Porod

Během porodu pupeční šňůra omotaná kolem krku nepůsobí problémy, není indikací k císařskému řezu (RCOG 2009). Dítě není “drženo” pupečníkem, protože celý balík – fundus (horní strana dělohy), placenta a pupeční šňůra se dolů pohybují dohromady. Děloha se kontrakcemi “smršťuje” směrem dolů, posunuje tímto směrem i miminko společně s jeho připojenou placentou a pupečníkem. Až do okamžiku, kdy se hlavička miminka dostane dolů do pochvy (viz dole kapitolka Narození), nejsou potřeba žádné centimetry délky navíc. Avšak v případech, kdy je proveden císařský řez z důvodu “tísně miminka” nebo “nedostatečného postupu porodu”, výskyt kolem krku omotaného pupečníku je často jako důvod uveden … “áha, podívejte se – vaše dítě bylo ve stresu, protože mělo pupeční šňůru kolem krku” nebo “pupeční šňůra mu bránila sestupovat”. Je nepravděpodobné, aby pupečník měl cokoliv do činění se stresem miminka nebo nepostupováním porodu. Mnohem pravděpodobnější je, že k tomuto scénáři vedly další zásahy provedené během porodu (např. použití oxytocinu a/nebo neschopnost počkat).

Narození (zakončení porodu)

Pupeční šňůra zůstává během doby, kdy miminko sestupuje ven z dělohy a pochvou, omotaná okolo jeho krku. Pupečník obvykle zůstává volný, protože má velkou “vůli”. Volný pupečník nezpůsobuje žádné potíže (Reed et al. 2009). Krev dále proudí jeho cévami, stejně jako to dělala během těhotenství a začátku porodu.

Občas se stává, že se pupečník v závěru porodu natáhne a napne – jak vystoupí hlavička z porodních cest. Buď nemá pupeční šňůra dostatečnou “vůli” a nebo je je zachycena mezi pánví a tělem miminka. To se může stát, pokud je kratší (než je průměr) pupečník obtočen okolo krku miminka několikrát. Nicméně miminko se “neuškrtí”, protože nedýchá vzduch. Kyslík dostává prostřednictvím pupeční šňůry, ne dýchacími cestami. Jakmile je pupečník natažen a stlačen, cévami protéká méně krve (ale stále aspoň nějaká).

To vede ke krátkodobé hypoxii (omezenému zásobení kyslíkem), která se vyřeší, jakmile pupečník po narození miminka povolí a začne jím krev opět plně protékat. Tyto děti se mohou narodit sice v mírně znevýhodněném stavu, ale velmi rychle se zotaví – pokud je pupečník ponechán nedotčený. Naneštěstí způsob, jakým bývají tyto situace řešeny (více uvedeno níže), může vytvářet další problémy. Výsledná potřeba resuscitace je poté spíše svedena na kolem krku omotanou pupeční šňůru než na to, co bylo provedeno poskytovatelem zdravotnické péče.

Rizika spojená s podvázáním (zasvorkováním) a přestřižením pupečníku těsně omotaného kolem krku miminka

Jakmile je pupečník podvázán nebo zasvorkován, tok krve mezi placentou a dítětem ustane, miminku se tak sníží objem krve a zásobení kyslíkem. To, jakmile se dítě narodí, učiní resuscitaci nutnější a zároveň obtížnější. Jakékoliv zdržení při rození miminka (např. dystokie ramínek) dále zvyšuje riziko hypoxie. Při čekání na porození celého tělíčka, nemá dítě ŽÁDNÝ přísun krve místo alespoň omezeného, který poté může být plně obnoven. V USA bylo úspěšně provedeno “tažení” proti porodníkům, kteří přerušovali pupečník ještě před vyklouznutím tělíčka dítěte (Iffy et al. 2001).

V jedné studii (Sadan et al. 2007) bylo vyzkoumáno, že ani přerušení a ani ponechání pupečníku omotaného okolo krku miminka negativně neovlivňují zdraví dítěte. Jenže v této studii nebyly zkoumány okolo krku utažené pupečníky a k přerušení pupečníku docházelo už po porození ramínek.

Poškozující účinky přerušení pupeční šňůry omotané kolem krku se staly mezi lékaři i pordními asistentkami známými. Zásada ponechání pupečníku nedotknutého vedla ke zlepšení zdraví miminek (Parr et al. 2014).

Pokud má dítě pupečník kolem krku těsně utažený, nejhorší co můžete udělat, tak je ho podvázat/zasvorkovat a přestřihnout!

Rizika spojená s odmotáváním a taháním za volně kolem krku obtočený pupečník

Mnohem běžnější praxí se tahání a odmotávání šňůry volně omotané kolem krku miminka. Dělá to většina poskytovatelů zdravitnické péče a učí se to při svém vzdělávání i porodní asistentky. Jenže manipulace s pupečníkem stimuluje pupečníkové cévy k vazokonstrikci (stáhnutí se), což vede k omezení toku krve v nich. Uvolňování pupeční šňůry obvykle vede k nějaké míře tahu, čímž riskujeme její natržení a krvácení (z miminka) nebo částečné odloučení placenty. Sama autorka tohoto článku jako studentka porodní asistence při obtáčení pupečníku okolo hlavičky miminka pupečník natrhla, naštěstí její vyučující konce pupečníku rychle zasvorkoval/a, ale i přesto stihla autorce krev vystříknout do očí! Později zjistila, že se děti mohou narodit s pupečníkem okolo krku.

Buď mohou během porodu smyčkou projít skrz, nebo se narodí pupeční šňůrou stále omotaná.

Kontrolování, jestli je pupečník okolo krku omotaný

Takže, pokud se nechystáte pupeční šňůru přestřihnout nebo odmotat z krku miminka, jaký má smysl pátrat po tom, jestli tam je? Kontrolování umístění pupečníku je zásahem do fyziologicky probíhajícího porodního procesu. Také posiluje představu, že okolo krku omotaná pupeční šňůra je spíše porodní komplikace, která ohrožuje miminko, než běžná situace (Reed 2007). Říkání ženě, aby přestala tlačit, a strkat prsty do její pochvy může být pro ni vysilující a bolestivé. Je zde také otázka souhlasu – kolik poskytovatelů zdravotnické péče se ptá na souhlas, než s tímto postupem začnou?  

Doporučení

• Před porodem mluvit s rodiči o tom, že pupečník může být okolo krku omotaný a že je to naprosto normální jev.
• Během porodu NEDĚLAT NIC.
• POKUD pupečník brání miminku sestoupit (extrémní vzácnost), jakmile z porodních cest vyjde hlavička, použít “salto manévr” (Schorn & Blanco 1991 – v originálu tohoto článku je dole obrázek uvedené techniky). Autorka textu ho během několika stovek porodů musela použít pouze dvakrát.
• Jakmile je porozeno celé miminko, odmotat pupečník (to může udělat maminka nebo někdo jiný z rodiny).
• Pokud je miminko při narození ohroženo, povzbudit rodiče, aby na dítě mluvili a dotýkali se ho, zatímco placentární oběh obnovuje normální tok krve pupečníkem a zásobení miminka kyslíkem. Pokud miminko potřebuje resuscitaci, provádět ji s neporušeným pupečníkem.

Přeložila: Kateřina Gallinová

Otevření – jak kontrolovat bez kontrolování

Jak dilatace postupuje uvnitř té díry je to jako napjatá gumička a když je rozšíření 5cm (šířka na 5 prstů), tak je to perfektní kaučukový kruh jako jeden z těch kroužků na sklenice, které můžete použít při zavařování a asi tak tlustý.”- Gloria Lemay  

Ne-vaginální ukazatel, který může pomoci odhalit pokrok jsou pozoruhodné zvuky, které žena při porodu vydává. 

Obvykle začátek porodu (0-4 cm) značí malé nebo porodní zvuky. Matka stále může mluvit přes kontrakce bez větších problémů.  

Kolem 4-5cm dilatace (pro primip – prvorodičky) se mluvení stává poněkud obtížnější nebo téměř nemožné. Zvuky mohou být stále klidné s otevřeným vokálním projevem nebo rezonujícím hučením.  

5-7 centimetrů bude obvykle prezentováno hlasitějšími zvuky a je zcela nemožné přes kontrakce mluvit. Zvuky se mohou stát opakované nebo staccato (krátký náhlý zvuk). 

Je-li žena tichou rodičkou, dobrým indikátorem je jí vysvětlit co se chystáte udělat….a pak čekat, až začne kontrakce a položit ji otázku, která vyžaduje dlouhou odpověď. Způsob jakým je schopna vám odpovědět během kontrakce by měl být poměrně spolehlivým indikátorem.   

Vůně

Mnoho porodních odborníků hovoří o vůni porodu. 

 Porodní vůně přijde asi kolem 6-8 centimetrech dilatace a je velmi dobrým ukazatelem dobrého aktivního porodu. Když matka kolem 6 – 8 cm řekne, že se chce přemístit do místa porodu, tak obvykle dám na vůni a emoce matky. Zápach aktivního porodu není zemitá / mokrá vůně plodové vody, ale ani sladká vůně z ženina dechu (všimli jste si někdy, že rodící ženy voní sladce?)…. 

Místo toho, je to vůně hluboká, tlumená (ne pižmová), těžká, povědomá…..vůně hluboké a dávné práce. To je něco, co je těžké vysvětlit, ale něco čeho byste si měli všímat a být na pozoru, dokud se s tím neseznámíte a začnete to využívat jako indikační faktor aktivního porodu.   

(Poznámka MK: Všimla jsem si, že tato vůně připomíná zatuchlou starou almaru a přichází kolem 8cm)

Hlenová zátka

Hlenová zátka Žena může nebo nemusí  mít ‘hlenovou zátku’. Tím je jakýkoli krvavý nebo hlenový výtok na začátku porodu. Když je žena otevřená na přibližně 6-8 centimetrů, tak krev a hleny během kontrakcí často vycházejí ven v dostatečném množství. Pokud ženě praskla voda dříve v porodu, tak můžete vidět druhý příval vody kolem 6 cm. 

Emoce

Začátek porodu (často 1-4cm) často znamená, že matka je v “to je ono” etapě – šťastná, vznětlivá, s dobrým smyslem pro humor, možná dokonce popírá, že rodí. 

Při přechodu do aktivní fáze porodu (často 4-6cm) často znamená, že matka se stále usmívá a dokonce se může i smát malým věcem, které byly řečeny mezi kontrakcemi. Ponořující se dovnitř a ven z rozhovoru, jak její kontrakce chodí a odcházejí. 

Aktivní porod (často 5-7cm) obecně znamená, že je více podrážděná jednoduchým druhem konverzace nebo lidmi, kteří se snaží ji rozptýlit a vtipkují. Může jí to trvat nějaký ten čas se “znovu aklimatizovat” na prostředí ve kterém je, když kontrakce odejde. Může se také jednoduše rozhodnout, že chce zůstat ve svém porodním prostoru a nemít žádnou interakci s okolím. (stranou: Místnost by měla být aklimatizována na její potřeby, i když to tak bohužel ne vždy je).  

Kolem “mezičasu” (transition) (obvykle kolem 7cm), může žena začít pochybovat. A to i mezi kontrakcemi. Není schopna učinit konkrétní rozhodnutí (na otázky odpovídá “nevím”) nebo je iracionální. Toto je dobrým ukazatelem toho, že porod je už za dveřmi.  

Tato metoda může být obtížná, protože toto “emocionální mapování” může být vychýleno kvůli pozici miminka nebo porodnímu make-upu.  

Pokud dítě zaujímá “patologickou polohu”, matka může mít oboje: včasný “mezičas” (kdykoli od 2 cm do 4 cm dilatace. Toto závisí na tom, zda je žena primip nebo multip) a pozdější “mezičas”.

(Pozn. MK: Primip – prvorodička, Multip – vícerrodička). 

V závislosti na porodním make-upu některé ženy mohou mít “včasný mezičas” (4-5 cm) a to zejména po dlouhé latentní fázi porodu, která přinesla velké nepohodlí neúměrné její cervikální dilataci. Často to ale bude znament, že dokončení dilatace bude rapidní. 

Fialová čára (Landova značka)

 Červená čára Studie provedená a publikována v časopise Lancet navrhla hypotézu, že fialová čára, která “roste” nahoru hýždní štěrbinou může být skvělým indikátorem cervikální dilatace. Čára začíná na análním okraji na začátku porodu a stoupá jako “rtuťový teploměr”. Když dosáhne vrcholu, žena je plně rozevřená. Autoři navrhují, že “zvýšení intrapelvického tlaku způsobuje přetížení žil kolem křížové kosti, což je spojeno s nedostatkem podkoží nad křížovou kostí – výsledkem v tomto případě je čára červeno-fialové barvy”. Nejlepší způsob, jak to popsat, je: při pohledu na řiť se během porodu objeví fialová čára, která se line vzhůru řitní štěrbinou. 

Obrázek výše ukazuje fialovou čáru ženy, která je plně otevřená. 

Fyzikální Make-Up 

Mnoho žen zjistí, že když se dostanou velmi blízko fázi tlačení, mohou začít vykazovat příznaky podobné chřipce. Pokud matka náhle cítí nutkání zvracet, nebo si stěžuje na nevolnost, má zarudlou tvář a cítí teplo a / nebo se začne nekontrolovatelně třást, může být na prahu druhé doby porodní. Zvracení samo o sobě může být způsobeno emocemi, hormony nebo samotnou únavou. Zarudnutí v obličeji je dobré znamení že žena je přibližně na 6-7cm – pokud si jej všimneme bez dalších příznaků. Nekontrolovatelný třes sám o sobě by mohl znamenat únavu nebo horečku. Tyto ukazatele jsou nejspolehlivější, když jsou 2 nebo všechny 3 dohromady. 

Další fyzikální ukazatele 6cm a dále: 

• nedobrovolné kroucení prstů na nohou během kontrakcí, i když zbytek těla je volný a uvolněný (6-8cm) 
• pokud žena stojí, tak místo toho aby kroutila prsty na nohou může stát na špičkách zatímco se nad něčím naklání (6-8cm) 
• husí kůže na zadečku (hýždě) a horní části stehen (9-10cm) 

Výška fundu 

 Anne Frye’s Volume II of Holistic Midwifery říká, že výška fundu je velmi spolehlivým ukazatelem cervikální dilatace matky. Když je děloha v kontrakci, tak se vytáhne směrem nahoru a táhne děložní čípek vzhůru s ní, což způsobuje dilataci (rozevření). Kolem 40 týdnů, můžete získat kolem 5 fingerbreadths (1fb jsou přibližně 2cm) měření mezi  fundusem (vrcholem dělohy) a spodní části hrudní kosti.  

Xyphoid

Jak se matka otevírá, tak se vzdálenost mezi spodní části hrudní kosti a vrcholem dělohy snižuje o přibližně 2cm. Tento způsob měření není u prvorodiček příliš spolehlivý, ale je spolehlivější u vícerorodiček. Pokud je mezi spodní části hrudní kosti a vrcholem dělohy šířka na 1 prst či méně, tak je matka blízko 10cm otevření.   

Chcete-li to provést, řekněte matce (nebo partnerovi) aby “zapsal” její měření při prvním příznaku porodu. Vezmeme-li v úvahu její počáteční měření (z předchozích vaginálních vyšetření, které použijeme jako výchozí bod).  Bohužel, toto posouzení během porodu musí být provedeno na vrcholu kontrakce a matka musí být na zádech.

Pomocí níže uvedeného grafu se určí míra rozevření – fingerbreadths (FB) mezi fundusem (vrcholem dělohy) a xiphoid (spodní části hrudní kosti) (pozn. 1fb = 2cm): 5 fb = ne dilatace 4 fb = 2 cm 3 fb = 4 cm 2 fb = 6 cm 1 fb = 8 cm 0 fm = kompletní 

Ohyb symfýzy 

 Pozdní dilataci lze měřit tím, že se sleduje ohyb symfýzy. Je to vidět hlavně u žen, které mají nižší BMI (Body Mass Index – tzn. u štíhlejších žen). Jak porod postupuje a ramena miminka sestupují dolů, tak jde vidět čára / záhyb přímo nad kostí (paralelně). Tato čára se, jak porod postupuje, stává širší a širší. 

Kolem mezičasu (“transition”), bude ohyb / čára asi ve 3/4 přes symfýzu. Pokud je linka téměř přes celou délku (paralelně) symfýzy, tak je matka s největší pravděpodobností dost blízko porodu nebo je již plně rozevřená a brzy začne tlačit. 

Abyste to mohli vidět, podívejte se přímo nad stydkou kost matky. Pokud tam linka není vůbec, tak je otevření pravděpodobně méně než 5 cm. Pokud pracujete se ženou, která má v úmyslu zůstat doma co nejdéle, tak sledování tohoto ohybu může být dobrým ukazatelem rozběhlého porodu. Nevýhodou je, že až ohyb uvidíte, může to znamenat, že je už  “příliš pozdě”. 

Další nevýhodou je to, když je dítě v ranné a aktivní fázi porodu stále vysoko (aka “sestupuje později”). 

Mexické horké nohy 

Jak rodící tělo ženy pracuje víc a víc, začne odebírat krev z končetin aby ji mohla využít děloha. To znamená, že ženské nohy se postupně ochlazují od kotníku až ke kolenům, jak porod postupuje. Na začátku porodu bude celá noha teplá. Okolo 5 cm bude noha postupně chladnout a bude studenější od kotníku až do poloviny lýtek než noha od vrcholu lýtek po koleno. Ve chvíli, kdy je celá noha až po koleno studená, můžeme očekávat, že tlačení bude brzy následovat.  

Tato technika je méně spolehlivá u žen, které měly epidurál, protože léky mají vliv na teplotu rukou a nohou.  Rodí-li žena do vody, tak pak musí být na souši alespoň po dobu 20 minut aby se teplota nohou mohla přesně určit – Kath Harbisher 

Tlak 

Při sestupování dítěte se projeví tlak v různých úrovních zad. To nemusí nutně poskytnout informaci o dilataci, ale pomůže to při určování polohy / stanici dítěte v pánvi. Tento tlak se bude pohybovat od okraje pánve dolů na kostrč. 

Duly vám mohou říci, že jak se matka otevírá a dítě pokračuje v pohybu směrem dolů do pánve, tak matka cítí tlak níže. Toto je důvod, proč se z masáže zad stane masáž zadku a pak masáž kostrče 🙂 Ve chvíli, kdy je matka na 8 až 10 centimetrů a cervix skóre je 0 až +1 (dítě naléhá), bude malá obdélníková skvrna na hýždích matky (kostrčová oblast) vyboulená ven – jak její pánev dělá prostor pro průchod dítěte. To obvykle znamená, že pokud jste doma a matka plánuje porod v nemocnici nebo porodním centru, tak jste nejspíš čekali příliš dlouho.  

Dalším ukazatelem je, že pokud matka cítí tlak mezi nohama, zvrací a současně ji odtéká plodová voda, může být na asi 7-8 cm nebo více. 

Konečný ukazatel je (bez ohledu na dilataci) – pokud matka nedobrovolně v průběhu stahů vylučuje stolici ať už má nutkání tlačit nebo ne, tak buď je dítě v poloze “záda na záda” nebo je plně otevřená a asi začne brzy tlačit nebo je dítě velmi nízko (toto je častější bez plného otevření u vícerorodiček). 

Na závěr 

Dilatace děložního čípku nám může říct, jak moc jste otevřená, ale nemůže nám říci, jak blízko jste té destinaci porodit své dítě. Posloucháním vašeho těla a podnětů vám může pomoci vědět, kde se na vaší cestě nacházíte. Některé ženy půjdou cestou rychlou se zkratkami, zatímco některé půjdou horskou jednodenní tůrou.   

Více než cokoli jiného, mohou tyto nástroje pomoci ženám plánovat své další kroky na jejich porodní cestě; kdy se přesunout na jejich očekávané místo zrození, kdy vstoupit do porodního bazénu, co může indikovat způsob jejich porodu, co je opravdový porod vs co je nácvik porodu.  

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj

Molekulární mechanismy v plicích dítěte zahajují porod

Výzkumníci z UT Southwestern Medical Center identifikovali dva proteiny v plicích dítěte, které jsou odpovědné za zahájení porodního procesu. Toto poskytuje potenciálně nové cíle jako prevenci předčasného porodu”.

Předchozí studie ukazovaly, že signály z dítěte zahajují porod, ale přesné molekulární mechanismy zahajující porod zůstávaly nejasné. Biochemici z UT Southwestern studující modely myší zjistili, že dva proteiny – steroidní receptory koaktivátory 1 a 2 (SRC-1 a SRC-2), – regulační geny pro povrchově aktivní plicní složky, podporují zahájení porodu. Surfaktant je látka, která se uvolňuje z plic miminka těsně před narozením a je nezbytná pro normální dýchání mimo dělohu. 

“Naše studie poskytuje přesvědčivý důkaz, že dítě reguluje načasování narození a že toto načasování se uskuteční, když tyto dva genové regulační proteiny – SRC-1 a SRC-2 – zvýší produkci povrchově aktivních složek, povrchově aktivního proteinu A a faktoru aktivujícího krevní destičky, “řekl autor Dr. Carole Mendelson, Professor of Biochemistry, and Obstetrics and Gynecology at UT Southwestern.

“Porozumněním těchto faktorů a postupů, které započínají ve 40. týdnu normální porod můžeme získat lepší vhled při prevenci předčasného porodu,”   řekl Dr. Mendelson, Director of the North Texas March of Dimes Birth Defects Center at UT Southwestern.

Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí je v USA každý rok přibližně jedno z každých devíti dětí narozeno předčasně (před 37 týdnem). Předčasný porod může u dětí způsobit krvácení do mozku a dýchací potíže, stejně jako dlouhodobé nemoci, jako jsou mozkové obrny, chronické onemocnění plic, a zhoršené vidění.

Studie, která se objeví v časopise Journal of Clinical Investigation, byla podpořena National Institutes of Health and a Prematurity Research Initiative grantem od March of Dimes Foundation.

Výzkumníci UT Southwestern zjistili, že proteiny SRC-1 a SRC-2 aktivují geny uvnitř dětských plic v období termínu, což vede ke zvýšení produkce povrchově aktivních složek, povrchově aktivního proteinu A (SP-A) a faktoru aktivující destičky (PAF ). Oba SP-a PAF jsou pak vylučovány plícemi plodu do plodové vody, což vede k vznětlivé odpovědi v děloze matky, která zahájí porod.

Současná studie ukázala, že nedostatek jak SRC-1 tak SRC-2 uvnitř plic plodu drasticky u modelů myší snížila produkci SP-A a PAF, což vedlo k jedno až dvoudennímu zpoždění porodu, což je srovnatelné s tří až čtyř-týdenním zpožděním porodu u žen.

Vědci dále zjistili, že vstřikováním buď SP-A nebo PAF do plodové vody deficitních myší jim umožnilo porodit včas. Společně zjištění dále definuje základní molekulární mechanismy, kterými si děti kontrolují  narození. 

Budoucí výzkum bude zahrnovat definování fetálních signálů přenášejících se do dělohy matky a jejich spojení s předčasným porodem. 

Studie byla provedena současnými a bývalými výzkumníky UT Southwestern, včetně prvních autorů Dr. Lu Gao; Dr. Elizabeth Rabbitt; Dr. Jennifer Condon; Dr. Nora Renthal; Dr. John Johnston; Dr. Matthew Mitsche; a vědci z Institutu de Génétique et de biologie Moléculaire et Cellulaire, Francii, a Baylor College of Medicine v Houstonu.

Zdroj

Přeložila: Michaela Kalusová

Nízko rizikové ženy vyzvány nerodit v nemocnici

Pokyny Národního ústavu pro zdraví a péči říkají, že až 45% porodů je “nevhodných” pro porod v nemocnici.

Podle nových pokynů NHS (UK) budou ženy s nízko rizikovým těhotenstvím vyzývány k porodu mimo nemocnici, což by mohlo vést k tomu, že téměř polovina budoucích matek bude plánovat svůj porod mimo tradiční nemocniční oddělení. 

Pokyny národního ústavu pro zdraví a péči (Nice) říkájí, že péče porodních asistentech se ukázala být pro ženy bezpečnější a je doporučeno aby všechny nízkorizikové ženy – 45% z celkového počtu – byly upozorněny, že porod v zařízení vedeném porodními asistentkami, ať už je toto zařízení připojeno na nemocnici nebo ne, je “zejména vhodný”. 

Tyto změny které byly zveřejněny ve středu byly provedeny proto, že u žen které rodí s porodními asistentkami a získávají jejich péče je menší šance na to, že jim bude navrhnut lékařský zásah, jakým je epiziotomie, císařský řez, použití kleští nebo vakua. 

Susan Bewley, profesorka komplexního porodnictví na Kings College v Londýně a předsedkyně poradní skupiny Nice dodala, že infekce je častější v nemocničním oddělení.   

“Podporujeme individuální klidný rozhovor o tom, co je správně pro každého jednotlivce v dané situace,” řekla Bewley. “Mohou si vybrat jakékoli rodící prostředí a měly by v tomto být podporovány, protože to je jejich právo.” 

NHS rovněž doporučuje porodním asistentkám nestříhat ani nesvorkovat pupeční šňůru nejméně jednu minutu po porodu pokud nenastaly komplikace – běžně doporučují nestříhat a nesvorkovat během prvních pěti minut.  

Toto oznámění otáčí desítky let doporučení NHS z roku 2007, které doporučuje “včasné zasvorkování a přestřihnutí pupeční šňůry.” 

Výzkum naznačuje, že časné zasvorkování a stříhání pupeční šňůry novorozence ho zbaví životodárné krve z placenty a riskuje anémii. 

V samostatných pokynech pro poporodní péči, Nice konstatuje, že rodiče by měli být informování o spojení spaní s dítětem v posteli, na sedačce nebo na křesle a syndromem náhleho úmrtí novorozenců, až do 12 měsíců věku dítěte.  

Změna představuje další významné změny pokynů, která byla vydány v roce 2006, které se týkaly pouze dětí do šesti až osmi týdnů věku. Rodiče by měli být informování, že riziko SIDS je větší pokud rodiče užívají drogy nebo v nedávné době pili alkohol nebo v případě, že dítě mělo nízkou porodní hmotnost nebo bylo předčasně narozené. 

Devět z 10 dětí –  na 700,000 dětí narozených ročně v Anglii a Walesu – jsou v současné době porozeny v nemocnici pod dohledem odborníka. Nice dodává, že komisaři mají zajistit ženám všechny čtyři varianty porodu, které mají k dispozici: nemocniční péči, péči porodních asistentek v porodních centrech sídlících v nemocnici, porodní asistenci v porodních centrech sídlících mimo nemocnici a doma. 

Profesor Mark Baker, ředitel klinické praxe Nice, řekl: “Je to velmi těžké vysvětlit, proč se to děje, ale čím blíže jste k nemocnici a opravdu, pokud jste v nemocnici, tím větší je pravděpodobnost nemocniční péče a chirurgických zákroků.

“Chirurgické intervence mohou být velmi nákladné, takže péče vedená porodními asistentkami je dobrá investice s tím, že i matka má kontrolu a porodí si zdravé dítě.” 

Výsledek pro dítě je stejný v různém prostředí, s výjimkou u prvorodiček rodících doma, kde dochází k “malému zvýšení” rizika závažných komplikací – devět z 1000 ve srovnání s pěti z 1000 v jiném prostředí – o kterých by matky měly být informovány a poučeny. Domácí porody jsou nejlevnější, následovaný porodními domy s porodními asistentkami a následně nemocnice – Bewley ale řekl, že náklady nebyly důvodem změny.  

Cathy Warwick, generální ředitelka Royal College of Midwives (RCM), řekla: “Pro ženy s nízkým rizikem je porod v porodním domě nebo doma bezpečný a snižuje lékařské zákroky.”

“Doufáme, že tohle bude zvyšovat pozornost komisařů a poskytovatelů zdravotních služeb v mateřství a zajistí ženám skutečnou volbu v tom, kde budou rodit.”

RCM otevřela kampaň za přijetí dalsích asi 5000 porodních asistentek. Warwick řekla, že nové pokyny nevytvářejí větší zátěž na zdravotnický personál, ale zajistí lepší zaměstnání, když bude stále více žen mít porod bez zásahů, které vyžadují více zdrojů. 

Elizabeth Duff, poradce pro NCT (National Childbirth Trust) vítá tyto pokyny a naléhá na NHS, aby “dali tyto zásady co nejdříve do praxe a udělali z domácích a komunitních porodů skutečnou a ne jen teoretickou volbu.” 

Porodní centra mají nižší míru lékařských zákroků a převozů na porodnické oddělení než porody v nemocnici, ale mnohé z nich se v poslední době zavřely. Vícerodičky také mají nižší míru převozu na porodnicé oddělení než matky, které plánovy rodit doma.  

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj

Miminka, ne hamburgery: proč potřebujeme lépe vypadající porodní oddělení

VBAC – dělání z komára velblouda

VBAC (vaginální porod po císařském řezu) je velké téma. Internetové vyhledávání slova “VBAC” přinese až 1 390 000 výsledků. Recenze, pokyny, zásady a příkazy jsou “produkovány” každou organizací se zájmem o porod. Podpůrné skupiny a sítě rostou. Nebudu se přidávat k tomuto bohatství informací. Jiní dělají fantastickou práci a já vám poskytnu některé odkazy ve spodní části tohoto příspěvku (viz odkaz na stránky níže). Ve skutečnosti je tento příspěvek zaměřen na postavení VBAC do perspektivy dobře informovaného rizika a diskutuje o tom, jakým způsobem můžeme co nejlépe podpořit ženy, které mají v úmyslu rodit vaginálně po císařském řezu.  Osobně jsem VBAC nezažila a tak bych uvítala komentáře matek, který jej zažily formou připomínek, návrhů a odkazů. Tento článek je psán z mého pohledu porodní báby….. 

S mírou císařských řezů (“CS”) okolo 1 ze 3 (Austrálie) (pozn. ČR 1 ze 4) jde výrazný podíl žen ke svému následnému porodu s jizvou na děloze. Z těchto žen 83% bude mít další císařský řez (Austrálie). Nemohu najít statistiky kolik z těchto opakovaných CS jsou plánované vs akutní. Ale vzhledem k tomu, že míra “úspěchu” VBAC je 50 až 90% předpokládám, že většina opakovaný CS je plánovaných.  Zajímalo by mě, jestli by si více žen vybralo zažít vaginální porod, kdyby měly dostatečné množství informací a podporu od poskytovatelů péče, kteří v ně věří?

Směrnice naznačují, že ženy by měly být poučeny o rizicích VBAC a měly by mít doplňkové kontroly a zásahy při porodu. Velký zájem je o rupturu dělohy a to je to na co se hodlám zaměřit. Mimochodem – jen v případě, že poskytnu odkaz/link, můžete předpokládat, že moje čísla jsou z prohlášení NIH Consensus (US) nebo Having a Baby in Queensland (Aus).  Oba tyto zdroje jsou založeny na současných výzkumných poznatcích. Takže, pokud budete potřebovat původní zdroj výzkumů, podívejte se na jejich referenční seznamy.

Co se stane u ruptury dělohy?

Vzhledem k tomu, že toto je riziko spojené s VBAC, je vhodné stručně popsat co to znamená. Ruptura dělohy se může stát u každého porodu i když tam není jizva (zejména je-li použit syntocinon (pozn. syntetický oxytocin)). K dispozici jsou dva typy děložní ruptury spojené s VBAC (Pairman et al 2010.):

Katastrofální (symptomatická) – stará jizva se odděluje po celé délce, plodový vak se protrhne a dítě je tlačeno do dutiny břišní. To má za následek značné krvácení, šok a dítě je ve vážném nebezpečí.

Asymptomatická – jizva se odděluje z části podél své délky, plodový vak zůstává beze změny a dítě zůstává v děloze. Krvácení a šok je minimální a dítě obvykle přežije. Jedná se o nejčastější typ.

Zde je youtube klip o tom, co se děje během katastrofické děložní ruptury: 

https://www.youtube.com/watch?v=3NOVCpIDWdE

Pro více informací o ruptuře dělohy (včetně příznaků), podívejte se na tento článek na BellyBelly. 

Můžete si přečíst příběh jedné ženy o ruptuře dělohy zde.

Riziko v číslech

Riziko je těžké pochopit. Můžete mít šanci 1 ku milionu, ale pokud vy jste ta 1 tak jste to na 100% vy. Je také nemožné vyloučit všechna rizika ze života (nebo porodu) a každá varianta má rizika spojená. To jediné, co ženy mohou udělat, je vybrat si riziko, které je to správné pro ně – neexistuje bezrizikový výběr. Existuje mnoho způsobů, jak prezentovat riziko a některé z nich mohou znamenat pro někoho více a pro někoho méně. Například, pokud se podíváme na celkové riziko ruptury dělohy u žen, které měly 1 předchozí císařský řez. Tím celkově, myslím bez přičtení nebo odečtení faktorů, které zvyšují nebo snižují riziko jedince (např. syntocinon (syntetický oxytocin) během porodu, příčná jizva). Riziko může být vylíčeno takto:

50 z 10,000 se roztrhne

9,950 z 10,000 se neroztrhne

1 z 200 se roztrhne

199 z 200 se neroztrhne

0,5% se roztrhne

99,5% se neroztrhne

Která z těchto verzí vám pomůže pochopit riziko? Vím, že když se podívám na obrázek “verze rizika” (pozn. jako hlavní obrázek článku), tak předpokládám, že jsem ta červená osoba. Osobně se mi líbí 99,5% šance celistvé dělohy.

Jak bylo uvedeno výše tyto údaje jsou převzaty z prohlášení NIH Consensus (US) nebo Having Baby in Queensland (Aus). Novější studie z UK (Fitzpatrick et al 2012) zjistila ještě nižší celkové riziko ruptury – 0,2 %.

Nebezpečí ruptury u porodu může být dokonce nižší tam, kde porod není vyvolávaný a urychlovaný (výše uvedené statistiky jsou směsí všech porodů).  Australská studie (Dekker et al . 2010) zjistila, že riziko ruptury dělohy v průběhu VBAC bylo 0,15 % u spontánního porodu, 1,91 % u augmentovaných (pozn. popoháněných) porodů a 0,88 % u porodů vyvolávaných s použitím prostaglandinů (pozn. tablet nebo gelu) a oxytocinu. Studie Fitzpatrick et al . (2012) také zjistila zvýšené množství ruptur u indukovaných (pozn. vyvolávaných) nebo augmentovaných porodů.  Naproti tomu americká studie (Ouzouian et al 2011) nezjistila žádný rozdíl ruptury dělohy mezi spontánními a indukovanými porody – ale zjistila podstatně větší množství vaginálních porodů pokud započaly spontánně. Další studie (Harper et al . 2011) zjistila zvýšené riziko ruptury v průběhu indukce, pokud má žena “nepříznivý” děložní čípek. Existují i další rizika spojená s indukcí, které je třeba zvážit, než se touto cestou vydáte.

Pro ženy, které měly více sekcí: Landon et al . ( 2006) naznačuje, že riziko ruptury vzroste na 0,9 %. Fitzpatrick et al (2012) také zjistil mírné zvýšení rizika u žen, které měly dvě a více předchozích sekcí. Nicméně Cahill et al . (2010) zjistil, že: ” Ženy, které se snaží o VBAC a mají tři a více předchozích císařských řezů, mají podobnou míru úspěchu a rizik mateřské morbidity, jako ty s jedním předchozím císařským řezem a také ty, které  porodily opakovaně elektivním císařským řezem.”

Vypadá to zase trochu jinak, když se podíváte na úmrtnost a onemocnění způsobené rupturou dělohy. Guise et al (2004) provedl systematický přehled výzkumů týkajících se VBAC a děložní ruptury. Zjistili, že ruptura dělohy má za následek: 0 mateřských úmrtí; 5 % perinatálních úmrtí (dítě) a 13% hysterektomií. Došli k závěru, že: “I když literatura o děložní ruptuře je nepřesná a nedůsledná, existující studie ukazují, že by se muselo provést 370 (213 do 1370) elektivních císařskýřezů aby se zapránilo jedné symptomatické ruptuře dělohy.”

Takže z malého počtu žen, které zažíjí rupturu dělohy ještě menší podíl z nich ztratí kvůli tomu své dítě nebo dělohu. Když dojde k ruptuře dělohy tak 94% dětí přežije.

VBAC vs plánovaný císařský řez: ruptura dělohy

Většina zdrojů a směrnic porovnává riziko VBAC s rizikem opakováné sekce. To může být mozek – kroutící kvůli různým jiným a komplexním rizikům spojených s císařským řezem jako takovým.  Childbirth Connection (pozn. http://www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10166#systematic) o rizicích císařského řezu mluví podrobně, takže já teď nebudu.  Having Baby in Queensland přímo srovnává VBAC s plánovaným opakováným císařským řezem kvůli řadě komplikací.  Snažím se držet rizika ruptury dělohy (toho “velkého”). Takže, plánovaný císařský řez vyhrává s mírou 2:10,000 ruptury dělohy  ve srovnání s 50:10,000 pro VBAC. Takhle to je, pokud vám výměnou vyhovují všechny další (častěji se vyskytující) rizika spojená s císařským řezem.

Ruptura dělohy vs jiné potenciální porodní krizové případy

“A Woman’s Guide to VBAC: Navigating the NIH Consensus Recommendations” porovnává děložní ruptury s dalšími možnými komplikacemi. Je pravděpodobnější, že zažijete odtržení placenty (placenta abruption), prolaps pupeční šňůry nebo dystokii ramének (nemá spojitost s předchozím císařským řezem) během svého VBACu než rupturu dělohy. Vaše dítě má také větší pravděpodobnost zemřít z důsledku odtržení  placenty a prolapsu pupečníku než z ruptury dělohy.

Anekdoty

Anekdoty mají stejnou moc jako čísla. Mohu vám zaručit, že níže budu mít komentář, který bude výprávět o špatném výsledku porodu spojeným s VBAC . Stávají se (viz statistiky výše). Bohužel pokud poskytovatel péče byl přítomen traumatické situaci, tak musí být těžké aby tato zkušenost nezbarvila jeho pohled a přístup.  Vzpomínka na jednu rupturu dělohy bude silnější než všechny VBACy, které viděli. Jediná ruptura dělohy které jsem byla přítomna byla po indukci porodu – to není VBAC. A proto emotivně spojuji rupturu dělohy s indukcí porodu než s VBAC. 

Porodníci se zejména budou muset vypořádat s jakoukolí větší komplikací, protože je to jejich oblast odborné znalosti. Oni přichází také o to vidět fyziologické porody, které končí dobře, protože to je oblast porodních asistentek (Vím, že tohle je něco jiného v USA / soukromém sektoru). To může vést k poradenství a praxi založeném na strachu a obecnému strachu z normálního porodu. Je zajímavé, že špatný výsledek porodu spojený s císařským řezem se nezdá vyvolávat stejnou reakci – tzn . strach z císařského řezu.

Pokud se rodiče ocitnou býti tím 1 mezi mnoha, tak je to velmi devastující. Jejich příběhy jsou silné a musí být vyslyšeny. Nicméně, může být obtížné pro ostatní rodiče vidět souvislost aniž by také slyšeli příběhy s dobrým koncem.

Skutečné riziko VBAC (podle mě)

Jsem trochu zmatená z toho, proč se dělá tak velký problém z rizika ruptury dělohy u VBAC. Proč jsou tyto ženy vystaveny vážným (a často neobjektivním) diskuzím s vystrašenými lékaři o nebezečí pokusu o porod? Proč jsou klasifikovány jako “vysoce rizikové”, čímž se limituje jejich volba péče a zavádějí se další sledování a intervence v průběhu porodu? Pokud se shodneme na tom, že je to správný přístup, pak musíme také léčit všechny ženy jako tyto, protože riziko  odtržení placenty nebo prolapsu pupeční šňůry je větší než riziko ruptury dělohy v průběhu VBACu.

Upřímně, pro porodní asistentku je ruptura dělohy tou nejmenší starostí při péči o ženy, které mají VBAC. Vlastně si myslím, že ta hora, která byla postavena z rizikových-kopečků vyžaduje více energie a pozornosti. Tyto ženy potřebují speciální zacházení, ale ne v podobě oslabující a na strachu založeném poradenství a praxi. Často jejich předchozí porodní zkušenost byla traumatická a kromě svých vlastních starostí  se ještě musí vyrovnávat se strachem rodiny, přátel a zdravotního systému. Byly označeny jako “vysoké riziko” a jsou jim neustále připomínány potenciální katastrofy, které na ně čekají. Riskují také “selhání” v případě, že narazí na nějakou komplikaci nebo skončí s opakováným císařským řezem. To má dopad na jejich schopnost důvěřovat svému tělu, následovat svou intuici a otevřit se fyziologii porodu. Často tyto ženy potřebují více péče, ujištění a podpory od osob podílejících se na jejich porodu.

Doporučení/návrhy

Během těhotenství

Je důležité připravit a pomoci nejen  ženám, ale také jejich partnerům a/nebo blízkým rodinným příslušníkům, kteří mohou u porodu být. Partner je často tím, kdo byl přítomen předchozímu porodu a to pro něj mohlo být traumatické. Pro partnera je bezpečnost ženy kterou miluje priorita – ne určitý porodní zážitek. Přesvědčit je může být obtížné.  V některých případech se matka rozhodne, že partner by neměl být přítomen. OK – teď několik návrhů:

• Zjistěte podrobnosti o její předešlé porodní zkušenosti. Pokud potřebuje vyslechnout, pomožte ji aby k tomu došlo nebo ji doporučte někoho u koho se bude moci se vypovídat.  Informování se o jejím předchozím porodu vám může pomoci zjistit, co během porodu potřebuje.

• Nabídněte ji diskuzi o “rizicích” a prezentujte statistiky různými způsoby. Zjistěte co je pro ně (matku a partnera) nejpotřebnější a posilující. Mohla bych říct, “neuvádějte rizika”, ale abych byla upřímná tak pokud nežije v jeskyni už si bude vědoma toho, že VBAC je “riskantní” a bude mít potřebu to prozkoumat.  

• Ujistěte se, že si je vědoma své 50-90% šance na vaginální porod – to je větší než u prvorodiček. Může zvýšit tuto šanci výběrem podporujícího poskytovatele péče (a prostředí) a nemít porod vyvolávaný nebo urychlovaný.

• Promluvite si o možnosti těhotenství, které bude přesahovat předepsanou dobu “splatnosti”. Je to častým jevem u VBAC těhotenství.  Některé nemocnice nebo porodní asistentky to považuji za rizikový faktor, protože šance na opakovanou sekci je o 9 % vyšší (Coassolo et al . 2005). Nicméně riziko děložní ruptury se nezvětšuje. 

• Ujistěte se, že ví, že císařský řez po započatém porodu má větší přínos pro zdraví než plánovaný císařský řez. Její dítě tak bude mít šanci započít porod a provést tak fyziologické změny potřebné pro život mimo dělohu. Bude menší pravděpodobnost, že utrpí respirační tíseň a skončí ve speciální péči. Navíc jak matce tak i dítěti se vyplaví tolik potřebný koktejl hormonů, který pomáhá při bondingu. I v případě, že si zvolí opakování císařský řez, může trvat na tom aby se uskutečnil až porod započne.  

• Promluvte si s ní a jejím partnerem o tom, co se vlastně stane, pokud k ruptuře dělohy dojde. Mohou si představovat všechny druhy děsivých scén, jako třeba že dítě exploduje z prasklého břicha.

• Pokud se obává “selhání ” uklidněte ji, že nemusí nikomu o tom, že se chystá na VBAC říkat. Může říct že si není jistá a rozhodne se v průběhu porodu. Některé matky, které plánují porodit doma se nahlásí do porodnice a předstírají, že plánují porod v nemocnici. Potom pokud dojde k převozu, tak nemusí řešit situaci, že jejich “domácí VBAC selhal”. Je potřeba aby udělala cokoli a vyhla se nátlaku i když to znamená, že bude lhát. 
• Pokud plánuje porod v nemocnici, tak si musí zjistit jaké jsou jejich směrnice a rozhodnout se s čím bude nebo nebude souhlasit. To znamená, diskutování obvyklých intervencí, jako napojení na pásy. Velmi jasné porodní vyjádření (pozn. porodní přání) může pomoci aby personál podpořil její přání.
• Povzbuďte ji aby mluvila s ostatními ženami o jejich zkušenosti s VBAC, četla pozitivní příběhy a dívala se na krásné VBAC filmy.
• Nepoužívejte oslabující jazyk jako “zkouška jizvy” nebo neustále nepoukazujte na její porod jako VBAC.  Ona je žena která bude mít dítě, ne pohroma, která čeká za dveřmi.

Během porodu

Fyzická péče o ženy, které mají VBAC by se neměla nijak lišit (ačkoli vím, že to bude v nemocnici). Ano, sleduji příznaky ruptury dělohy: neobvyklé bolesti, fetální abnormality srdeční frekvence, neobvyklé krvácení, změny při pozorování matky. Ale tyto příznaky budou alarmující u každé rodičky, takže toto není jiná péče. Navíc pokud žena nedostala žádné medikamenty a je spojena se svým tělem/dítětem tak to bude on jako první, kdo si všimne problému. Zjistila jsem, že ženy, které mají VBAC mohou mít další psychologické potřeby. Například, mohou požádovat vaginální vyšetření zejména pokud jejich sekce byla kvůli “nepostupování” porodu (aka selhání čekat). I s informací o tom, jak nedostatečné vaginální vyšetření je při zjištování postupování porodu, možná budou chtít vědět to číslo otevření – některé ne-VBAC ženy to chtějí také. Mohou také chtít častý poslech srdeční frekvence plodu aby se ujistily o tom, že dítě je v pořádku. Obecně platí, že tyto ženy a ještě více jejich partneři potřebují jistotu a ošetřovatele, který v ně věří. Samozřejmě, některé ženy nepotřebují nic z toho a zvolí si freebirth (pozn. porod bez asistence).

Je domácí porod bezpečnou volbou pro VBAC?

Ne – porod není “bezpečný” bez ohledu na prostředí. Různá rizika jsou spojena s různými možnostmi. V nemocnici je větší riziko zbytečných zásahů a souvisejících komplikací. Doma, pokud jste jedna z 0.2% a potřebujete převoz tak zde je riziko komplikací v důsledku zpoždění lékařského zásahu. Mějte na paměti, že k tomuto zpoždění může dojít také v soukromé nemocnici mimo pracovní dobu, kdy zaměstnanci sálu nejsou přítomni. Ženy si také musí být vědomy toho, že pokud jde o domácí porod, tak ty které mají děložní jizvu budou umístěny do kategorie “vysoce rizikové”. (pozn. pro ČR nerelevantní: Australian College of Midwives klasifikovala předchozí císařský řez jako “B” , tj. “konzultujte” s porodní asistentkou a / nebo praktickým lékařem nebo jiným poskytovatelem zdravotní péče”. To neznamená, že soukromě praktikující porodní asistentka vám nemůže poskytnout péči. A můžete odmítnout konzultaci pokud si to budete přát. Nicméně, některé porodní asistentky se toho nezdají být vědom a řeknou ženám, že nemají povolení asistovat u domácího VBAC – není to pravda. Nicméně, pokud si vyberete způsobilou porodní asistentku, můžete mít potíže se zajištěním spolupráce a souhlasem od lékaře aby jste mohla žádat Medicare. Stejně i domácí porody, které jsou součástí služeb nemocnice nebo porodního centra vás nebudou schopni přijmout jako klienta).  

Osobně se ráda účastním VBAC. Tyto porody jsou většinou nesmírně hojivé a posilující pro ženy a jejich partnery. Zajímalo by mě, zda je tento aspekt porodu diskutován při “rizikových konzultacích” spolu s čísly.

Můžete si přečíst příběh zrození a podívat se na film, zde. Mohu být zaujatá, ale toto je ten nejkrásnější natočený / editovaný film všech dob:  Narození Madeleine  

Zde je ještě příběh VBAC a jejich cesta (mějte kapesníky po ruce). Toto je nejpravděpodobnější výsledek VBAC – zvláště u domácího porodu: 

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj

Něco na těch datlích bude – Jak mohou datle pomoci v těhotenství a při porodu

Datle jsou produktem palmy datlové – strom původem ze severní Afriky a Blízkého Východu.  K dispozici je široká škála datlí včetně známějších Medjool a Deglet Noor. Každá odrůda je jedinečná svou velikostí, sladkostí, chutí a povrchovou strukturou. Obsahující nejméně 15 minerálů, jako je draslík, vápník, železo, hořčík a zinek, 23 druhů aminokyselin, vitamínů, sacharidů, bílkovin, 14 typů mastných kyselin, vlákniny a mnohem více – tyto sladké malé plody jsou nutriční elektrárnou. [International Journal of Food Sciences and Nutrition, 2003]

Studie zveřejněná v časopise Journal of Obstetrics and Gynaecology dospěla k závěru, že pojídání 6 datlí denně v průběhu posledních čtyř týdnů těhotenství “výrazně snížuje potřebu indukce a posilování porodu a má vliv na příznivější, ale ne-významně, výsledek porodu”. 

Některé významné zjištění :

• Cervikální dilatace (otevření děložního hrdla) byla významně vyšší u matek, které datle pojídaly při příjezdu do nemocnice.

• 83% matek, které konzumovaly datle měly neporušenou membránu po přijetí v nemocnici.

• 96% žen, které datle jedly měly spontání začátek porodu. 

• Použití Pitocinu (Syntentický Oxytocin) bylo významně nižší u žen, které konzumovaly datle (28%), ve srovnání s matkami, které datle nekonzumovaly (47%).
• Latentní fáze první doby porodní byla téměř o 7 hodin kratší u matek, které datle pojídaly, ve srovnání s matkami, které je nepojídaly ( 510 min vs 906 min ). To není špatné po pár datlích!

Také jsem narazila na velmi zajímavý výzkum srovnávající využití datlí a Pitocinu v řízení poporodního krvácení. Studie ukazuje významné snížení množství poporodního krvácení u žen, které datle konzumovaly ve srovnání s ženami, které dostávaly syntetický oxytocin (Pitocin). Randomizovaná klinická studie byla provedena ve dvou nemocnicích. Ihned po porodu placenty bylo jedné skupině dáno 50g datlí. Další skupina obdržela 10 jednotek syntetického oxytocinu v intramuskulární injekci. Průměrná krevní ztráta na konci první hodiny po porodu se významně liší ve skupině datlí a ve skupině oxytocinu ( 104 ml vs 141,6 ml ) Výzkumníci naznačují, že datle jsou účinné pro řízení poporodního krvácení, protože obsahují vápník, serotonin, tanin, kyselinu linolovou, enzimes, železo a další živiny prospěšné pro kontrolu a prevenci krvácení a anémii. Khadem, Sharaphy, Latifnejad ( 2007). 

Tyto studie jsou dalším potvrzením neocenitelného dědictví starověké moudrosti. Od počátku času, ženy používají potraviny, čaje, oleje, obklady a bylinky na zmírnění porodních bolestí, hojení v průběhu porodu a podporu kojení. Pojídání datlí během těhotenství a po porodu již bylo vyzdviženo v mnoha islámských tradicích. 

Korán vypráví o pojídání datlí Mary v průběhu porodu: “V porodních bolestech byla přinucena odebrat se ke kmenu datlové palmy. Ona [ Mary ] řekla: “Ó, kdybych jen zemřela před tímto časem a byla zlikvidována a zapomněna! ” Hlas se ozval z pod ní, “Netrap se! Tvůj Pán umístil malý potok u tvých nohou. Zatřep kmenem palmy směrem k tobě a svěží, zralé datle na tebe spadnou. Jez a pij a potěš své oči … ” ( Korán , 19:23-26 )

Ví se také, že datle zvyšují sexuální výdrž, pomáhají snižovat LDL (špatný) cholesterol a snižují krevní tlak. Datle byly použity po tisíce let sportovci ke zlepšení fyzické odolnosti, obratnosti a vytrvalosti. 

Takže začněte jíst datle a mějte je po ruce při porodu!

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj 

Studie

Ultrazvuk – důvod k znepokojení

Když jsem byla těhotná se svým prvním dítětem v roce 1990, rozhodla jsem se, že nebudeme podstupovat žádný ultrazvuk. To bylo dost neobvyklé rozhodnutí, protože můj partner a já jsme oba lékaři a dokonce sami děláme vyšetření ultrazvukem těhotných žen. Bývá to spíše neobratné, ale někdy užitečné – při tréninku na obvodního lékaře / porodního rodinného lékaře o několik let dříve.Co mě ovlivnilo nejvíce, byl můj pocit, že přijdu o něco důležitého jako matka, když dopustím,aby někdo testoval mé dítě. Věděla jsem, že kdyby se objevil malý nebo nejistý problém – a to není neobvyklé – byla bych povinna se vrátit znovu a znovu.  Za nějakou dobu bych měla pocit, že mé dítě patří systému a nikoli mě. V následujících letech jsem měla další tři netestované děti a přečetla jsem mnoho článků a výzkumné práce o ultrazvuku. Nic co jsem četla, mě nepřinutilo, abych přehodnotila své rozhodnutí. I když ultrazvuk může být někdy užitečný – když je podezření na specifické problémy – můj závěr je, že je v nejlepším případě neúčinný a v nejhorším nebezpečný pokud je používán jako ” screeningový” pro každou těhotnou ženu a její dítě. 

Minulost a současnost ultrazvuku

Ultrazvuk byl vyvinut během druhé světové války pro detekci nepřátelských ponorek a byl následně použit v ocelářském průmyslu. V červenci 1955 si chirurg z Glasgow Ian Donald zapůjčil tento průmyslový stroj a použil bifteky jako ovládací prvky. Začal experimentovat s břišními nádory, které odstranil jeho pacientům. Objevil, že různé tkáně dávají různé schéma na ultrazvuku ” echo “, což jej vedlo k uvědomění, že ultrazvuk nabízí revoluční způsob, jak nahlédnout do tajemného světa rostoucího miminka.

Tato nová technologie se rychle začala šířit do klinického porodnictví. Komerční stroje byly k dispozici v roce 1963 a na konci roku 1970 se ultrazvuk stal běžnou součástí porodnické péče. Dnes je ultrazvuk považován za bezpečný a efektivní. Skenování se stalo rituálem pro těhotné ženy ve vyspělých zemích. Tady v Austrálii, se odhaduje, že 99 procent dětí je kontrolováno alespoň jednou za těhotenství – většinou jako rutinní prenatální ultrazvuk ( RPU ) ve 4-5 měsíci. Ve Spojených státech, kde tyto náklady hradí pojišťovna nebo se hradí soukromě, má sken asi 70 procent těhotných žen. (pozn. V ČR ženy podstoupí přibližně 5-10 skenů za těhotenství).

Nicméně, objevují se rostoucí obavy o jeho bezpečnosti a užitečnosti. Spotřebitelská aktivistka Beverley Beech z UK nazvala ultrazvuk “největším nekontrolovaným experimentem v historii” a databáze Cochrane Collaborative – špičkový vědecký orgán v medicíně – došel k závěru, že:

… (ultrazvuk) neposkytuje zásadní přínos na výsledek opatření,jakým je perinatální mortalita [počet dětí umírajících v období kolem porodu], který můžeme ještě rozeznat z důvodu rutinního používání ultrazvuku.

Zdá se, že to přináší velmi špatnou odměnu za cenu obrovských nákladů. Například v roce 1997-8, australská vláda uhradila  39miliónů dolarů za skeny v těhotenství – enormní náklady ve srovnání s 54 milióny dolarů za všechny ostatní porodnické poplatky  (Medicare costs). Tyto údaje nezahrnují další náklady placené samotnými ženami. Ve Spojených státech by ročně podle odhadů bylo vynaloženo 1,2 miliard USD, pokud by každá těhotná žena měla jeden rutinní sken.

V roce 1987, radiolog H.D. Meire z UK, který prováděl skenování těhotných žen více než 20 let, řekl:

 „Náhodnému pozorovateli může být odpuštěna myšlenka, proč se lékařské povolání podílí na plošném vyšetřování těhotných pacientek stroji,ze kterých vycházejí vysoce se lišící síly energie. Není prokázáno, že tato energie je neškodná při získávání informací, které se neukázaly mít jakoukoli klinickou hodnotu pro provozovatele, kteří nejsou certifikováni jakožto způsobilé osoby vykonávat tyto úkony.“

 Dnešní situace se nemění, ve všech směrech

Zpráva senátního výboru z roku 1999, ” Houpací kolébka ” doporučila, aby náklady a přínosy rutinního skenování a současných ultrazvukových postupů, byly formálně přehodnoceny. Doporučení bylo vypracovat pokyny pro bezpečné používání všech ultrazvuků v porodnictví a také vývoj norem pro odbornou přípravu ultrazvukového technika (ultrasonographers) (viz níže). Dosud žádné z těchto doporučení nebylo uskutečněno.

Co je to ultrazvuk?

Termín “ultrazvuk”se odkazuje na velmi vysoké kmitočty zvukových vln používané pro diagnostické skenování. Tyto vlny se pohybují mezi 10-20.000.000 cyklů za sekundu, ve srovnání s 10-20 000 cyklů za sekundu pro zvukové vlny. Ultrazvukové vlny jsou emitovány do převodníku (část stroje, která se vloží na tělo) a obrázek tkání je postaven na vzoru vln “echo”, které se vracejí. Zpevněné plochy jako jsou kosti, vrací silnější ozvěnu než měkké tkáně nebo tekutiny – což umožňuje vidět kostru bíle na obrazovce.Běžné ultrazvukové vyšetření využívá ultrazvukových pulsů trvajících jen zlomek sekundy – interval mezi vlnami vysílaných pulsů stroj zaznamená a interpretuje „echo“, které sevrací. 

V kontrastu, doplerovské techniky, které se používají ve specializovaných vyšetření, jsou to fetální monitory a ruční stetoskopy (“sonicaids”) vysílající souvislé vlny – tyto vlny vydávají mnohem vyšší úroveň vycházejících vln než “pulzní” ultrazvuk. Mnoho žen si neuvědomuje, že malé stroje používané na poslouchání srdce dítěte se ve skutečnosti provádí doplerovským ultrazvukem, i když s poměrně nízkou úrovní expozice.

Nedávno, utrazvukoví technici začali používat vaginální ultrazvuk, kdy snímač je umístěn vysoko dopochvy mnohem blíže k vyvíjejícímu se dítěti. To se používá především v rané fázi těhotenství, kdy břišní vyšetření může podat chabý obrázek. Nicméně u vaginálního ultrazvuku je málo mezilehlé tkáně, která by dítě, nacházející se ve zranitelné fázi vývoje, ochránila a kdy úroveň expozice je vysoká.

Vaginální ultrazvuk není pro ženu příjemná procedura a termín “diagnostické znásilnění” byl vytvořen k popisu, jak některé ženy vaginální vyšetření prožívají.Další nedávný návrhna ultrazvuku je ” test nuchální translucence”, kdy se měří tloušťka kožní řasy v zadní části hlavičky dítěte kolem 3 měsíců – tlustou “šíji (krk)” mívají, statisticky, častěji děti, které mají Downův syndrom. (Pozn.http://www.ultrazvukve13tydnu.cz/?p=143)

Když se riziko dítěte odhadne na více než jedna z 250, tak se doporučí definitivní vyšetření.To znamená odebrání trochu tkáně z dítěte aminocentézou nebo odběr choriových klků (pozn. článek).  Asi 19 z 20 dětí diagnostikovaných jako “vysocerizikové” při nuchální translucenci, nebudou Downův syndrom mít a jejich matky prožily několik týdnů zbytečné úzkosti.Nuchal translucenci skenování nerozpozná všechny děti postižené Downovým syndromem. (Více informací o prenatálním testování, viz článek Sarah o prenatální diagnostice, brzy jako ebook a audio balíček).

Informace získané z ultrazvuku

V těhotenství se ultrazvuk používá především ke dvěma účelům. A to buď k zjištění možného problému v jakémkoli stádiu těhotenství, nebo jako rutinní kontrola ve zhruba 18 týdnu.Například v případě, že se objeví krvácení na začátku těhotenství, může ultrazvuk předpovědět zda-li je potrat nevyhnutelný. Později v těhotenství, může být ultrazvuk použit, pokud dítě neroste nebo při porodu koncem pánevním nebo při podezření na dvojčata. V těchto případech mohou být informace získané z ultrazvuku velmi užitečné při rozhodování ženy a jejího pečovatele.

Nicméně rutinní použití prenatálního ultrazvuk (RPU) je kontroverzní, neboť se jedná o skenování všech těhotných ženv naději na zlepšení výsledků pro některé matky i děti.Načasování rutinního skenu (18-20 týden) je vybráno z pragmatických důvodů. Nabízí přiměřeně přesný termín porodu – ačkoli termín porodu je nejpřesnější v rané fázi těhotenství, kdy se velikost dětí liší minimálně – a dítě je dostatečně velké, aby bylo vidět většinu abnormalit. Tyto abnormality jsou zjistitelné na ultrazvuku. Nicméně, v této fázi je EDD (očekávané datum porodu) přesné pouze natýden tam i zpět. Některé studie naznačují, že rané vyšetření nebo výpočet nazákladě menstruačního cyklu může mít stejnou přesnost jako RPU.A i když mnohé ženy jsou klidnější po normálním skenu, RPU doopravdy zaznamená pouze 17 až 85 procent u 1 z 50 dětí, které mají významnou abnormalitu při porodu. Nedávná studie ukázala, že ultrazvuk v hlavní ženské nemocnici v Brisbane minul kolem 40 procent abnormalit, přičemž většinu z nich je obtížné nebo nemožné zjistit. U hlavních příčin mentálního postižení, jakými je dětská obrna nebo Downův syndrom je zjištění těchto abnormalit rutinním skenování nepravděpodobné astejně tak u abnormalit srdce a ledvin.

Pokud je zjištěna abnormalita, tak je malá šance, že nález bude “falešně pozitivní”, kdy ultrazvuková diagnostika je chybná. Průzkum ve Spojeném království ukázal, že u jednoho z 200 dětí potracených z důvodu významné abnormality byla postmortální diagnóza méně závažná, než se předpokládalo na ultrazvuku a ukončení těhotenství bylo pravděpodobně neodůvodněné. V tomto průzkumu u 2,4 procent dětí s diagnózou významné malformace, kdy těhotenství nebylo přerušeno,byl jejich zdravotní stav výrazně přes nebo pod diagnostikován.

Existuje také mnoho případů omylů u menších abnormalit, které mohou způsobit úzkost a opakované vyšetřování, kdy se zjistilo, že se některé potíže vyřešily spontánně.  Stejně jako u falešně pozitivních výsledků, jsou také nejisté případy, kdy ultrazvukové zjištění není jednoduše interpretováno a výsledek pro dítě není znám. V jedné studii, která zahrnovala ženy s vysokým rizikem, bylo téměř 10 procent skenů nejistých.To může způsobit obrovskou úzkost u ženy a její rodiny a tento strach se nemusí narozením normálního dítěte rozptýlit. Ve stejné studii, matky s “pochybnou”diagnózou trpěly stejnou úzkostí ještě tři měsíce po narození jejich dítěte.V některých případech nejistoty se pochyby mohou řešit dalšími testy – jako amniocentézou. V této situaci se na výsledky může čekat až dva týdny. V průběhu této doby se matka má rozhodnout, zda by ukončila těhotenství, pokud je abnormalita zjištěna. Dokonce i matky, které dostaly uklidňující zprávy, měly pocit, že tento proces zasáhlo jejich vztahu s jejich miminkem.

Stejně jako odhad EDD a kontrola významných abnormalit, může RPU také určit nízko-ležící placentu (placenta praevia) a přítomnost více než jednoho dítěte v raném stádiu těhotenství. Nicméně 19 z 20 žen, u kterých je placenta praevia zjištěna na začátku skenování se zbytečně obává: placenta se efektivně pohne nahoru a nezpůsobí problémy připorodu. Mimoto nebylo zjištěno, že detekce placenty praevia podle RPU je bezpečnější než detekce u porodu. Také zlepšení výsledků u více četného těhotenství nebylo potvrzeno: naprostá většina z nich bude zjištěna před porodem, a to i bez RPU.

Americká vysoká škola porodníků, ve svých pokynech z roku 1997 o běžném ultrazvuku u nízkorizikových těhotenství uzavírá:

„U populace žen s nízko rizikovým těhotenstvím nelze očekávat, že se perinatální morbidita [poškození dětí v době kolem porodu], úmrtnost a nižší míra zbytečných zásahů, sníží s použitím rutinního diagnostického ultrazvuku. Proto by ultrazvukové vyšetření mělo být provedeno u nízkorizikových těhotenství ve specifických indikacích.“

Biologické vedlejší účinky ultrazvuku

Ultrazvukové vlny jak známo ovlivňují tkáně ve dvou hlavních směrech. První účinek, sonarový paprsek způsobuje zahřívání zkoumané oblasti asi o jeden stupeň Celsia. Toto je pokládáno za nevýznamné, vezmeme-li v potaz zvýšení celkové teploty těla v těhotenství, což se zdá být bezpečné až do 2,5 stupňů Celsius. Druhý účinek je znám jako kavitace, kdy malé kapsičky plynu, které existují v tkáni savců, začnou vibrovat a pak zkolabují. V této situaci teplota o několika tisících stupňů Celsia v plynu vytváří širokou škálu chemických částic, z nichž některé jsou potenciálně toxické. Tyto násilné procesy mohou být produkovány v mikro – vteřinových intervalech a takových hodnotách, jaké se používají v lékařské diagnostice.

Dopad vlivů kavitace na lidskou tkáň je neznámá.

Řada studií dospěla k závěru, že tyto účinky v živých tkáních jsou skutečně znepokojující. Jedna studie značící problémy byla studie na buňkách pěstovaných v laboratoři. Buněčné abnormality způsobené vystavením ultrazvuku přetrvávaly až několik generací. Další studie ukázala, že u novorozených potkanů, (kteří jsou v podobném stádiu vývoje mozku v děloze jako lidé na čtyřech až pěti měsících), ultrazvuk může poškodit myelin, který pokrývá nervy, což naznačuje, že nervový systém může být zvláště náchylný k poškození právě díky této technologii.

Brennan a kolegové zjistili, že vystavení myší ultrazvuku ve stejné míře v jakých je provádí lidští porodníci, způsobilo snížení rychlosti buněčného dělení o 22 procent a zdvojnásobilo úmrtí buněk v buňkách tenkého střeva. 

Detailnější komentář

Jestliže vystavení ultrazvuku způsobuje smrt buněk, pak ultrazvuková praxe na 16-18 týdnu znamená, že může dojít ke ztrátě neuronů /mozkovýchbuněk/ a jen s malou šancí na náhradu ztracených buněk. Problém zde není ve špatné formaci, ale ve špatném vývoji vedoucímu k mentálním poruchám způsobených celkovým snížením počtu fungujících neuronů v budoucích mozkových hemisférách. 

Studie u lidí vystavených ultrazvuku ukázaly, že možné nepříznivé účinky zahrnují předčasnou ovulaci, předčasný porod nebo potrat, nízkou porodní hmotnost, horší stav při porodu, perinatální úmrtí, dyslexii, zpožděný vývoj řeči, a menší výskyt pravoruké orientace. Jinými slovy levorukost je za jiných okolností považována za indikaci poškození vývoje mozku.

Jedna australská studie ukázala, že u dětí vystavených 5x nebo více krát Dopplerovu ultrazvuku byla pravděpodobnost vzniku intrauterinní růstové retardace (IUGR) vyšší o 30%, pro jejíž detekci je ultrazvuk právě často používán. Dvě dlouhodobé náhodně vedené studie, porovnávající vývoj dětí na osmi a devíti letech u exponovaných a neexponovaných dětí UZ,nenašli žádný měřitelný důsledek ultrazvuku. Nicméně, jak autoři poznamenávají, intenzita ultrazvuku používaná dnes je mnohonásobně vyšší než vroce 1979 – 1981. Dále, v hlavní části jedné studie doba potřebná provyšetření UZ byla jen tři minuty.

Další studie v této oblasti jsou tedy samozřejmě nutné, a to zejména v oblastech Dopplerova a vaginálního ultrazvuku, kdy vystavení UZ je mnohem vyšší.

Další problém při zkoumání vlivu ultrazvukuje pouhý samotný obrovský rozsah výkonu jednoho stroje, nebo samotné doby jeho vystavení. Moderní stroje mohou poskytovat srovnatelné ultrazvukové snímky s použitím nižší, nebo až 5 000 krát vyšší dávky, 8 a neexistují žádné normy, které by zajistily, že je použita právě nejnižší dávka. Vzhledem ke složitosti strojů je obtížné kvantifikovat dávku podanou při každém vyšetření. V Austrálii UZ školení je dobrovolné, a to i pro porodníky, tudíž dovednosti a zkušenosti lékařů se značně liší.

Shrnutí o bezpečnosti ultrazvuku ve využití pro člověka bylo zveřejněno vkvětnu 2002 v prestižním americkém časopise Epidemiologie, která uvedla, že skutečně může existovat souvislost mezi prenatálním vystavením ultrazvuku a jeho vedlejšími účinky. Mezi některé z hlášených dopadů patří omezení růstu, opoždění řeči, dyslexie a levorukost. Je třeba dalších kontinuálních výzkumů vlivu UZ pro vyhodnocení potenciálních nepříznivých účinků ultrazvuku během těhotenství.

Tyto studie by měly měřit akustický výkon, čas expozice, počet snímků u klienta a stadium průběhu těhotenství, kdy byl ultrazvuk prováděn. 

Zkušenosti žen s ultrazvukemŽeny nikdy nebyly dotazovány v jakékoliv fázi vývoje této technologie a přirozeně se předpokládá, že jejich zkušenosti a přání se se shodují, nebo jsou dokonce méně důležitá, než lékařské informace, které ultrazvuk poskytuje. Například příznivci RPU předpokládají, že včasná diagnóza / či dokonce přerušení těhotenství je přínosem pro postižené ženy a jejich rodiny. Nicméně objev abnormalit u RPU může vést k velmi těžkému rozhodování. 

Některé ženy, které se souhlasí s ultrazvukem, netuší, že mohou získat informace o svém dítěti, které ony samy nechtějí, stejně tak jako by ani neuvažovaly o ukončení těhotenství. Jiné ženy se mohou cítit pod tlakem, aby podstoupily přerušení, nebo přinejmenším cítí emocionální distancování se od svého “abnormálního” miminka.

Kromě toho neexistuje žádný důkaz, že by ženy, které se rozhodly pro ukončení těhotenství, v dlouhodobém časovém odstupu byly na tom psychicky lépe, než ženy, jejichž děti zemřely při narození, ve skutečnosti v některých případech existují náznaky, že opak může být pravdou. A pokud bylo zvoleno ukončení těhotenství, ženy s malou pravděpodobností sdílejí svůj příběh s ostatními a mohou tak zažít značnou vinu a bolest z vědomí, že ony samy zvolily ztrátu.

Jsou-li nalezeny menší odchylky, které mohou, ale nemusí být přítomny při narození, jak bylo uvedeno výše, mohou ženy mít pocit, že jim bylo něco sebráno z jejich potěšení z těhotenství.

Zkušenosti žen s ultrazvukem a další testy používané pro prenatální diagnostiku (např. amniocentéza) jsou uvážlivě uvedeny v knize „Těhotenství nezávazně“ od Barbary Katz Rothman. Autorka dokumentuje zármutek, kterým ženy mohou projít, když je vyřčená těžká diagnózaa u některých žen taková bolest může trvat i roky. Dále uvádí, že velké množství screeningových testů v současné době, které nabízí kontrolu abnormalit, může každá žena pociťovat, že její těhotenství je jen “nezávazné” doté doby, než dostane ujišťující výsledky.

Podle mého názoru, ultrazvuk také představuje další způsob, který činí hluboké vnitřní poznání, jež má matka o svém těle a o svém miminku, sekundární před technologickými informacemi, které pochází od “odborníka” pomocí počítače. Pak tento ” kult odborníka ” se vtiskává hned do prvních týdnů života.

Navíc tím, že se bere dítě jako samostatná bytost, ultrazvuk uměle rozděluje matku od dítěte daleko před tím, než fyziologická nebo psychická realita nastane. Toto dále zdůrazňuje, jak naše kultury zvýhodňují individualismus před sounáležitostí a připravuje tak půdu pro možné – dle mého názoru umělé – střety zájmů mezi matkou a dítětem během těhotenství, porodu a rodičovství. 

Závěry a doporučení

Chtěl bych vyzvat všechny těhotné ženy, aby se hluboce zamyslely předtím, než se rozhodnou pro rutinní ultrazvuk. Není to povinné navzdory tomu, co někteří lékaři tvrdí, a rizika, výhody a důsledky skenování je třeba zvažovat prokaždou matku a dítě individuálně, v závislosti na jejich konkrétní situaci.

Pokud se rozhodnete pro kontrolu ultrazvukem, nejprve se ujistěte o informacích, které chcete anebo nechcete, aby vám byly sděleny. Chtějte, aby váš ultrazvuk byl proveden odborníkem s vysokou úrovní dovedností a zkušeností (obvykle to znamená, že provádí nejméně 750 vyšetření ročně), a řekněte, že chcete co nejkratší možný čas vyšetřování. Požádejte, aby vyplnili formulář, kde vám dají informaci uvedenou výše, a podepsali jej.

Pokud se vyskytne abnormalita, požádejte o poradenství a druhé stanovisko.

A nezapomeňte, že je to vaše dítě, vaše tělo avaše volba.

Dr. Sarah Buckley Zdroj 

(Přeložily: M. Kalusová, A. Boháč)

Špatné zacházení a šikana v nemocnicích?

Zachází se s rodícími ženami v nemocnici neoprávněně a špatně? I když je to jen zřídkakdy uznáno jako špatné zacházení nebo násilí páchané na ženách. Šikana a léčebné procedury pod falešnými záminkami, a to i v nemocnici, jsou problémem základních lidských práv, který vyžaduje pozornost. Pojmenování problému je prvním krokem. Síla zdravotnického orgánu, nedostatečná odpovědnost v nemocničním hierarchickém systému, politika a protokoly, kdy se očekává splnění všech očekávání, představují úrodnou půdu pro špatné zacházení a překážku pro ženy i zaměstnance aby si špatného zacházení všimli a zastavili jej. Naučit se rozpoznat špatné zacházení, přijmout účinná opatření a pochopit právní požadavky na “informovaný souhlas” může pomoci. Ukončit toto špatné zacházení bude ale vyžadovat systémové změny.

Klíčová slova: špatné zacházení s těhotnými ženami, nemocniční zneužívání, informovaný souhlas, šikana, práva těhotných žen.

Bez ohledu na naše různé názory, národní důraz na reformy zdravotnictví ve Spojených státech přinesl alespoň nějakou dlouho-potřebnou pozornost médií k problémům v mateřské péči, jako jsou nadměrné operace císařským řezem a jiné zásahy, vysoké náklady a špatné výsledky.

Méně výrazný problém v péči o matku je, jakým způsobem se v nemocničním prostředí s těhotnými a rodícími ženami zachází. Přes přítomnost mnoha starostlivých a podporujících lékařů a nemocničního personálu, někdo ze zúčastněných slyšel nebo viděl mnoho příkladů špatného zacházení, ať už verbálního nebo fyzického charakteru, zaměřeného na rodící ženy v nemocnici. I když často neuznané jako špatné zacházení. Toto chování vůči ženám, a to zejména při porodu, je nepřijatelné a škodlivé. Některé formy špatného zacházení: nedostatek informovaného souhlasu, mylný výklad zdravotní situace a výhružky pravděpodobně přispívají k vysoké míře zbytečných zásahů a traumatických zážitků z porodu.

Při posuzování míry špatného zacházení v porodnickém zařízení věřím, že jsme zhruba na tom stejně, jako jsme byli v letech 1950 až 1960, pokud jde o domácí násilí a násilí na ženách. Špatné zacházení a násilí se děly, ale my jsme pro to neměli jméno. Když váš manžel nebo přítel byl fyzicky nebo slovně hrubý, tak to prostě takhle bylo a nikdo to neřešil. Pravděpodobně to byla vaše chyba, ale stejně nebylo mnoho, co byste s tím mohly udělat.

Mnohaletá práce odvážných a odhodlaných žen poukázala na to, že fyzické a verbální násilí je škodlivé a nepřijatelné. Další jejich práce přinesla vytvoření právních precedentů, započala vzdělávání soudců, policie a nemocničních pracovníků, bezpečných porodních domů a vytvořila skupiny pro podporu. Takové násilí stále pokračuje i dnes, ale alespoň máme právní uznání o tom co to je, veřejnost si je násilí vice vědoma a ženy mohou získat pomoc z mnoha míst.

Násilí v porodnici se nemusí zdát býti stejné jako domácí zneužívání a násilí, ale není o nic méně škodlivé.  Slovní násilí zahrnuje vyhrožování, nadávání, zesměšňování, zostuzování, nucení, řvaní, ponižování, lhaní, manipulace, sarkastické chování, odbývání a odmítání pozornosti – toto je chování, které snižuje a narušuje sebevědomí příjemce a zároveň výrazně podporuje pocit moci poskytovatele, což je typické pro šikanu. V jakémkoli jiném nastavení by většina z nás rozpoznala tyto projevy násilného chování. Ale protože jsme přizpůsobeni životu ve společnosti a očekáváme spolehlivé a profesionální chování v nemocničním prostředí a  chceme být “v souladu” s lékařskými směrnicemi, jsou tyto projevy chování zřídkakdy uznány a interpretovány jako špatné zacházení. Navíc personál a lékaři jsou “mocní činitelé” v nemocnici, zatímco těhotné a rodičky jsou jen “pacienti.” Taková obrovská nerovnováha sil umožňuje a dokonce povzbuzuje k šikaně a násilí. Máme tendenci se cítit bezmocně. A tak jsme racionalizovali a přijali toto chování, kdy zároveň si danou zkušenost odmítáme připustit.

Špatné zacházení a násilí zahrnuje i činy, jakými jsou například lékařské ošetření bez informovaného souhlasu, opomenutí informací, potlačování odmítnutí nějakého ošetření, zkreslování zdravotní situace a nutnosti zásahů. Vzhledem k tomu, že lékař je odborník, žena nemusí být schopna poznat, zda lékař zatajil informace nebo zkreslil zdravotní situaci. S některými ženami se jedná extrémně nepřátelsky, což zahrnuje neposkytnutí náležité úlevy od bolesti i přes zřejmé sexuální zneužití. Nevhodné léčebné procedury, jako je praxe podávání Pitocinu (pozn. syntetický oxytocin) tak dlouho dokud se dítě nedostane do stresu (a císařský řez je nutný), je jasné špatné zacházení, i když jen málo žen si uvědomuje, že je to úmyslné násilí. Lékaři, kteří se nijak násilnými nezdají být se do těchto činností mohou zapojit a zdravotní sestry mohou pociťovat bezmoc jakkoli zasáhnout.

Počet různých porodnických postupů a úkonů – od vnitřních vyšetření až po použití léků, vyvolání porodu a císařských řezů – se zvyšuje a epiziotomie se stále provádí.  To, že každá z těchto invazivních procedur je z lékařského hlediska alespoň v polovině případů zbytečná, je jasnou známkou toho, že ženy při porodu v nemocnicích jsou poškozovány a je s nimi špatně zacházeno – a to jak fyzicky, tak psychicky.

Lékaři jsou často schopni od ženy získat “souhlas” k intervenci vzhledem k nerovnováze síly mezi lékařem a ženou. Dochází k nedostatku odpovědnosti v nemocničním systému a sociální očekávání, že lékař bude jen doporučovat úkony, které jsou pro naše zdraví a bezpečnost nezbytné a “pacient” s nimi bude v souladu. Tento druh násilí totiž obvykle jako “násilný” nevypadá. Nicméně, omámení léky nebo nastřižení těhotné ženy bez lékařského důvodu je akt násilí, i když jej provádí zdravotnický pracovník v nemocnici. Slyšela jsem ale mnoho žen a zdravotnických pracovníků, kteří zcela lékaře pro provádění zbytečných císařských řezů omlouvali a vysvětlili to jako “obrannou léčbu.” V jakém jiném životním okamžiku je ve Spojených státech přijatelné provést velkou břišní operaci kvůli snížení své vlastní zranitelnosti u soudu (pozn. tím je myšleno zdravotnické zařízení, kdy císařský řez je proveden, aby zdravotnické zařízení krylo samo sebe před případnou žalobou pro nedostatečnou péči)? Není to zákeřné? Není to ještě násilnější než monokl?

Problém špatného zacházení v nemocnici na bázi mateřské péče není vina ženy ani to není problém několika jedinců, kteří s ženami špatně zacházejí.  Jedná se o systémový problém, umožňující nedostatek odpovědnosti a kulturu beztrestnosti v nemocniční hierarchii, kde špatné zacházení a násilí jdou ze shora dolů. Toto ovlivňuje jak zdravotnický personál a stejně tak i pacienty. Navíc, když autorita má své kořeny a základ v tom “co je nejlepší” (ve všech svých obměnách), není možné najít společnou řeč když dojde na to, co je nejlepší pro matku a dítě. Tento rozpor také řídí zneužívání a nadužívání intervencí.

Můžeme něco dělat? V samé podstatě je to zlepšení systému, což povede ke zlepšení situace. Avšak identifikace problému a uvědomění si, že daný problém existuje, je nezbytným krokem, který může pomoci alespoň některým ženám zabránit špatnému zacházení a násilí.  

Těhotné ženy by měly být informované a umět rozpoznat známky neúcty nebo šikany ze strany lékařů, nebo jiných zdravotnických pracovníků. Měly by být schopny poznat, že problém přichází a mít možnost udělat náležitá opatření než porod započne. Měli bychom být schopni zvýšit povědomí a pochopení u lékařů a zdravotnických pracovníků o dopadu špatného zacházení na těhotnou ženu a naučit se chovat ohleduplně a užívat nápomocná slova, i když je nám jasné, že ne všichni budou těmto informacím otevřeni.

Můžeme v kurzech přípravy na porod a rodičovství, při školení dul, zvýšit povědomí žen o identifikaci špatného zacházení a jejich prvků a poskytnout o tom informace – jaké formy špatného zacházení se vyskytují a způsoby, jak se s tím vyrovnat. Vynikající literatura a zkušenost s šikanou a slovním napadání je k dispozici ( např. Coloroso 2009 , Evans , 1996, 2002 , Farrell , 2006, 2007a , 2007b , 2007c , Forward , 1997). Přísun informací od psychologů a poradců, kteří se specializují v tomto aspektu lidského chování by nám mohlo pomoci nalézt efektivní techniky pro výjimečné okolnosti v nemocničním prostředí.

Učitelé porodu a duly, mohou ženám poskytnout informace a ujistit se, že ženy vědí, jaké jsou jejich základní práva. Práva těhotných žen je vynikající brožura, která je k dispozici na webových stránkách (www.childbirthconnection.org ). The Joint Commission (www.jointcommission.org), která akredituje nemocnice, má užitečnou brožuru, Speak Up: Znejte svá práva, která se specificky zaměřuje na právo být vyslechnut, být léčen zdvořile a s úctou.

Ženy, které jsou dobře informovány a připraveny klást otázky týkající se postupů, ošetření a zákroků během porodu si lépe všimnou nedostatku “informovaného souhlasu” a již je nelze ošálit a provádět jim zbytečné zásahy. Vynikající zdroj je Penny Simkin je “Klíčové otázky týkající se vaší péče (www.pennysimkin.com ).

Můžeme také podpořit ženy, které zažily špatné zacházení během těhotenství, nebo při porodu aby podaly stížnost. Podání stížnosti samo o sobě problém nevyřeší. Nicméně, ženy, se kterými jsem mluvila se cítily posíleny a to jim pomohlo si uvědomit, že se s nimi špatně zacházelo a že to nebyla jejich vina. Podání stížnosti ne vždy vyžaduje právníka. Je to úřední záznam, že ke špatnému zacházení, nebo násilí došlo. Pokud dostatečné množství žen podá stížnost, pak problém špatného zacházení a násilné péče získá větší pozornost.  

Špatné zacházení a násilí bude pokračovat, když se nikdo tomuto chování nepostaví. Je možné, že mnozí pracovníci nemocnice, přepracovaní a ve stresu neví, že se k pacientům chovají protiprávně.  Politika nemocnice a lékařské protokoly mohou přehlédnout informovaný souhlas či odmítnutí zákroku. Hierarchická struktura nemocničních systémů může také podporovat chování, které vede ke špatnému zacházení a násilí a současně představovat překážku při konfrontaci špatného zacházení a to zejména u zaměstnanců.  Je pravděpodobné, že alespoň někteří lékaři si neuvědomují, že jejich akce (nebo zanedbání), mohou porušovat jejich zákonné povinnosti týkající se informovaného souhlasu a mohou tím porušit “důvěru” – právní vztah a odpovědnost mezi experty a jejich klienty. Je možné, že vzdělávací moduly a další vzdělávací programy na téma šikany a špatného zacházení, jakož i požadavky právních předpisů, by mohly pomoci. Také Lamaze International poskytuje další vzdělávání o informovaném souhlasu (viz Goldberg, 2009).

Přestože zvýšení povědomí o špatném zacházení a práva jako takového možná nezmění vlastnosti inherentního hierarchického nemocničního systému – žádná změna není možná bez vědomí tohoto problému. Hrubé zacházení s ženami při porodu, včetně mnoha forem verbálního násilí, nadužívání léků a zákroků a nedostatek informovaného souhlasu, je základním právem žen a otázkou lidských práv. Pozornost a akce jsou již dávno velmi opožděné.

Přeložila: Michaela Kalusová

(Článek z USA byl napsán v angličtině a přeložen do češtiny, jak nejlépe dovedu) 

Zdroj 1  

Zdroj 2