6 důvodů proč oddálit první koupel miminka

Doporučení WHO – Kojení

Doporučení Světové Zdravotnické Organizace (WHO – World Health Organization):

“Kojení je normální způsob, jak poskytovat nemluvni živiny, které potřebují pro zdravý růst a vývoj. Prakticky všechny matky mohou kojit, pokud mají přesné, dostatečné informace a podporu jejich rodiny, spolu se systémem zdravotní péče a společnosti jako celku.

Kolostrum, nažloutlé, lepkavé mateřské mléko, produkováno matkou na konci těhotenství, je doporučeno WHO jako perfektní strava pro novorozence a krmení by mělo být zahájeno během první hodiny po porodu.

Exkluzivní kojení se doporučuje do 6 měsíců věku, s pokračováním v kojení spolu s vhodným příkrmem do dvou let věku nebo déle.”

Přeložila: Michaela Kalusová

Pět důvodů proč pokračovat ve společném spaní

1. Spaní s dítětem může prohloubit důvěru a nezávislost

Nejčastější argument proti spaní s dětmi je strach, že se stanou plně závislé na rodičích.  

Nebo že děti, které spí s rodiči už nikdy nebudou chtít spát samy. Ale to je to stejné, jako kdyby jste řekli, že když dám dítěti plínku, tak ji už bude nosit celý život nebo když jednou začnu dítě vozit v kočárku, tak už nikdy nebude chtít chodit pěšky.

Ve skutečnosti opak je pravdou: děti, které spí s rodiči jsou jsou méně závislé než děti, které spí samy.Nedávná studie ukazuje: Děti, které spí samy se ukázaly být více závislé na rodičích než děti, které spí s rodiči.

Studie se zabývala chlapečky od tří a výše věku. Dětem, které s spí s rodiči nedělá takový problém se od nich odloučit,  jaký to dělá dětem, které spí samy. 

Většina absolventů vysoké školy, kteří s rodiči spali jako děti v posteli se považují za více nezávislé než jejich vrstevníci.

Děti se již v infantním věku naučí, plně důvěřovat svým rodičům, že se o ně a jejich potřeby postarají ve dne i v noci. Nenaučíte své děti závisloti, když s nimi spíte. Reagujete na potřeby dítěte a učíte ho o důvěře. Děti, kterým dopřejeme dostatek času aby mohly důvěřovat těm okolo, se naučí že jejich pocity a potřeby jsou legitimní, budou rozvíjet opravdový a trvalý pocit nezávislosti.

2. Rodiče představují “deku“ bezpečí

Obrázek dítěte, které si dumlá palec nebo s sebou nosí kousek látky nebo medvídka je nám všem velmi známý. Hledejte na internetu a najdete nesčetné množství rad a tipů, jak toto přechodné období zvládnout a jak to děti odnaučit. Ale studie odhlalila něco velmi zajímavého:“Děti, které spí se svými rodičy nepotřebují jiný objekt bezpečí. Důvodem, proč se děti cítí bezpečně je blízkost rodičů.

Děti, které automaticky spí v blízkosti rodičů nebo jsou v noci drženy, si velmi zřídka dumlají palec nebo potřebují jiné objetky bezpečí. Při studii dětí (7-11 roků), které si dumlaly palec, se ukázalo, že 96% těchto dětí spalo o samotě od kojeneckého věku. Při porovnání s velkou skupinou dětí, které s rodiči usínaly nebo spaly, si palec ani jedno z nich nedumlalo.“ 

Naše společnost klade důraz na to, aby se naše děti dokázaly samy uklidnit a uspat. Jsme často nabádáni, abychom k tomu používali různé pomůcky. Ale proč nedovolit dítěti aby zažilo lásku a pohodlí rodičů, když se setmí a je noc? Když budeme naše děti učit, že se mají spoléhat na věci, aby se cítily bezpečně, jaký to na ně bude mít vliv později v životě, když se dostanou do nesnází? Neměli bychom je podporovat aby se uchylovali pro pomoc k lidem?

3. Společné spaní může mít pozitivní vliv na sebevědomí a sblížení rodiny

Dr. Sears říká: děti vítané v rodinné posteli dostanou zprávu “záleží mi na tobě.“ Děti slyší: “jsi pro mě

jedinečná/ý, v noci i ve dne.“ Pokud se dítě v noci probudí, jediné co musí udělat je najít a dotknout se vás, aby se mohlo zase ujistit, že je v bezpečí.“

I pro rodiče je společné spaní velmi příjemné. Probuzení vedle vašeho dítěte je krásný zážitek. Můžete zůstat ještě chvíli v posteli a povídát si. Tím se vytvoří silnější pouto mezi vámi a dítětem, které je vybudováno na důvěře. 

Profesor Psychiatrie Dr. Thomas Anders na to říká: Společné spaní podporuje sblížení rodiny jako celku. 

4. S dětmi, které spaly s rodiči je jednodušší vyjít,  lépe se přizpůsobují než jejich solo vrstevníci

Děti, které nikdy nespaly v posteli rodičů je složitější vychovat, jsou méně šťastné, zažívají více tantrumů, mají větší problém vypořádat se stresem a jsou plačtivé. Děti, které spí s rodiči jsou obecně spokojenější v životě.

Chlapci, kteří spí v rodinné posteli jsou sebevědomější, cítí méně viny a úzkosti. Děvčata se cítí pohodlněji při fyzickém kontaktu. Tyto děti také nejsou tak náchylné podlehnout tlaku vrstevníků, jako jsou děti, které spaly samy. 

Psychologové se dávno shodli, že děti které mají vnímavé, citlivé a přístupné rodiče, jsou v životě daleko šťastnější. 

5. Všichni spí lépe

Do té doby dokud společné spaní vyhovuje vám i vašemu dítěti, proč to měnit? Pokud se můžete přenést přes neobvyklé polohy dítěte v posteli, tak v tom pokračujte. Nejspíš si na to zvyknete a vyspíte se daleko lépe. Každé ráno bude šťastnější. Studie ukazují, že rodina, která spí spolu se dostává do různých fází spánku ve stejnou dobu –  téměř zároveň.  

Více o spánku dětí zde

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj překladu

Porodnická branka (lem čípku): jak zničit dokonale dobrý porod

Zde je scénář, který slychám znovu a znovu: žena rodí a vše je dobré. Začíná tlačit s vlnou (kontrakcí) a její porodní asistentka ji povzbuzuje aby následovala své tělo. Po chvíli porodní asistentka kontroluje “co se děje” a nachází přední porodnickou branku (lem čípku). Ženě je řečeno aby přestala tlačit, protože není zcela otevřena a mohla by se poranit. Její tělo ji lže – ona není připravena tlačit.  Žena se stává zmatenou a vyděšenou. Není schopna přestat tlačit a bojuje proti tělu a tím vytváří větší bolest. Vzhledem k tomu, že není schopna přestat tlačit, tak ji může být doporučen epidurál. Epidurál je zaveden spolu se všemi doprovodnými stroji a monitory. Později jiné vaginální vyšetření zjistí, že čípek je plně rozevřen a teď začne řízené tlačení. 

Na konci tohoto příběhu je obvykle instrumentální porod (vakuum nebo kleště) kvůli problému souvisejícím s epidurálem – stres plodu, který je způsobený řízeným tlačením, nepostupující porod, špatná rotace miminka v důsledku polohy v leže na zádech a snížení pánevní tonus. Zpráva, kterou si žena odnese ze svého porodu je, že jejímu tělu se nepodařilo porodit, i když to ve skutečnosti byla porodní asistentka/systém, který se nepodařil. Před tím, než se někdo začne bránit – nechci ukazovat prstem nebo obviňovat jednotlivce, protože jsem sama byla právě tou porodní asistentkou. Stejně jako většina porodních asistentek jsem se naučila, že ženy nesmí tlačit dokud není děložní čípek plně otevřen.

Tuto hypotézu se porodní asistentky učí už od roku 1930 a Ina May sama varovala v knize Spiritual Midwifery před “brzkým tlačením”. Tento příspěvek je snahou podnítit promyšlení tohoto problému nebo spíše jeho neexistenci. 

Anatomie a fyziologie

Porod je velice složitý fyziologický proces, ale velmi zjednodušeně dojde ke 3 hlavním věcem: 

1. Dilatace (rozevření) děložního čípku
2. Rotace dítěte přes pánev
3. Sestup dítěte přes pánev

Tento proces není krok-za-krokem – to vše se děje ve stejnou dobu a v různých rychlostech. Takže zatímco se děložní čípek rozšiřuje, se dítě otáčí a sestupuje. 

1. Dilatace děložního čípku

Děložní  čípek se neotevře tak, jak je znázorněno na porodnických dilatačních modelech, tj. v pěkném čistém kruhu (Sutton , 2001). Otevírá se ze zadu dopředu jako elipsa. To “os” (otevření) se nachází zasunuto v zadní části pochvy na začátku porodu a otevírá se dopředu. V určitém bodě porodu bude mít téměř každá žena přední porodnicku branku, protože to je ta poslední část děložního čípku, která se přetáhne přes hlavu dítěte. Zda je tato branka zjištěna závisí na tom, zda-li a kdy se provádí vaginální vyšetření. Zadní branka je téměř neznámá, protože tato část děložního čípku zmizí jako první. Nebo spíš se stane obtížné na to nejdříve dosáhnout prsty.

 

Děložní čípek se rozšiřuje, protože svalová vlákna fundusu (nejvyšší bod těhotné dělohy) se s každou vlnou (kontrakcí) zatáhnou a zkrátí se = vytáhnutí do otevření (Coad 2011). To nevyžaduje tlak prezentující se části, tj. Dětská hlava nebo zadeček (soustřeďme se teď na hlavu). Nicméně hlava může ovlivnit tvar děložního čípku, který se kolem ní rozšiřuje. Například dobře ohnuté (bradička je na hrudi) OA dítě (nejběžnější poloha obličejem dolů) (viz obr. A) vytvoří pěkný a větší kruhový děložní čípkek. OP (poloha záda na záda, obličejem nahoru) a/nebo neohnuté dítě (hlava je v záklonu) dítě (viz obr. B), vytvoří méně stejnoměrný tvar. Většina dětí bude někde mezi těmito dvěma extrémy zatímco se děložní čípek otevírá a ony budou měnit svou polohu a otáčet se. 

2 . Rotace

Dítě vstoupí do pánve přes “Brim” (okraj, práh). Jak můžete vidět z obrázků výše je to jednodušší s hlavou v příčné poloze. Jak dítě sestoupí do “Cavity” (dutina) tak jeho hlava bude nakloněna – s vedením lebeční kosti/strany hlavy. To je proto, že úhel pánve vyžaduje, aby dítě vstoupilo v úhlu – viz obrázek výše. Poté, co má dítě v dutině prostor k otočení se do správné polohy pro východ je obvykle v poloze OA (nejběžnější poloha obličejem dolů). Rotace je podporována pánevním dnem a často tlačením.

3 . Sestoupení – nutkání tlačit

Nutkání tlačit … a mluvím o spontánním, hrdelním, nezastavitelném tlačení … je aktivováno když prezentovaná část dítěte sestoupí do pochvy a vyvíjí tlak na konečník a pánevní dno. Toto je někdy nazýváno” Fergusonův reflex” – pravděpodobně po nějakém člověku. Tento reflex není závislý na tom co dělá děložní čípek, ale kde je a co dělá hlava dítěte. Takže, pokud hlava dítěte narazí na správné místo před tím, než se děložní čípek stačil otevřít, tak žena začíná spontánně tlačit. Alternativní, ale častý scénář je, když je děložní čípek plně otevřený, ale dítě není sestoupeno dostatečně hluboko aby spustilo tlačení. Bohužel někteří praktici řeknou ženě aby začala tlačit a vytvářejí problémy místo toho aby čekali na sestoupenní a spontánní tlačení.  

Tlačení před úplném otevřením

Protože neříkáme ženám, kdy tlačit (že ano?!), jejich tělo bude tlačit, když to bude třeba. Pokud řídíme tlačení, tak riskujeme práci proti fyziologii porodu a vytváření problémů (viz předchozí příspěvek). Existuje velmi málo výzkumů o tlačení před plnou dilatací (otevřením). Výzkumné zprávy provedené ve Velké Británii v roce 1999 Downe et al . (2008 ) a nedávno Borrelli, Locatelli a Nespoli (2013 ) publikovali malé observační studie. Tyto studie zjistily, že výskyt “předčasného tlačivého nutkání” EPU (jak je uvedeno v literatuře), je v rozmezí 20% až 40%. Zajímavě Borrelli et al . (2013 ) zjistili, že čím dříve porodní asistentka provádí vaginální vyšetření v reakci na ženské nutkání tlačit, tím větší je pravděpodobnost, že tam najde lem čípku. Také zjistili, že “brzké tlačení” bylo mnohem častější u primips (prvorodičky) … snad proto, že je pravděpodobné, že se budou tlačit delší dobu a proto mají větší pravděpodobností vaginálních vyšetření? A brzké tlačení se vyskytlo u 41 % žen s OP (dítě v poloze záda na záda) dítětem.

Spontánní tlačení před plnou dilatací je normální a fyziologicky užitečné, když:

• Hlava dítěte sestoupí do pochvy před plným otevřením děložního hrdla. V tomto případě ten dodatečný tlak dolů pomáhá dítěti překonat děložní čípek.

• Dítě je v pozici OP (záda na záda) a tvrdý vystupující týlový hrbol (zadní část hlavy) tlačí na konečník. V poloze OA (obličejem dolů) je tato část hlavy na stydké kosti a dítě musí klesnout hlouběji, než dojde k tlaku na konečník, který způsobí přední části hlavy. V případě polohy OP může tlačení pomoci otočení se do polohy OA. 

Zatím jsem nenašla žádné důkazy o tom, že tlačení na neotevřený děložní čípek způsobí škodu. Bylo mi řečeno mnohokrát, že se to stane, ale ve skutečnosti jsem nikdy neviděla se to stát. Studie Borrelli et al . (2013 ) nenalezla žádné tržné rány  děložního čípku, poranění 3. stupně nebo poporodní krvácení u žen s EPU (předčasným tlačivým nutkáním). Setkala jsem se s otoky čípků – především u žen s epidurální anestezií, které nebyly schopny se pohybovat. Ale k tomu dochází bez jakéhokoli tlačení. Mohu pochopit, jak řízené silné tlačení může čípek pohmoždit. Ale nechápu, jak by se žena, která následuje své nutkání mohla sama zranit.  V mnoha ohledech je argument týkající se tlačení nebo netlačení bezvýznamný,  protože jakmile Fergusonův reflex převládne je to mimo kontrolu kohokoli.  Můžete to buď nechat být nebo začít ženě poroučet aby dělala něco, čeho není schopna. tj. přestala tlačit. 

Říkat ženám aby tlačily nebo netlačily je kulturní a není to založeno na fyziologii nebo výzkumu. Například v některých částech světa je ženám říkáno, aby tlačily po celou dobu porodu (na neotevřený děložní čípek!). To je často doprovázeno manuálním otvíráním čípku porodní asistentkou – au. Alternativně v jiných částech světa je ženám říkáno aby netlačily až do stanoveného bodu porodu. Zdá se, že porodní asistentky jsou panovačné celosvětově.

Když jsou ponechány rodit, tak si ženy občas stěžují na bolest spojenou s lemem čípku jako kdyby byl “skřípnutý” mezi hlavou miminka a stydkou kostí během tlačivé kontrakce. V tomto případě může být ženě asistováno se dostat do pozice, která zmírní tlak na lem čípku (např. záklon dozadu). Pokud žena není rušena, tak to obvykle udělá sama instinktivně.  Při nedávném porodu do vody matka, která už nějakou dobu tlačila na všech čtyřech se otočila na záda a vznášela se. O chvíli později mě požádala abych zjistila, kde to dítě je (chtěla to vědět pro sebe ne pro mě) – dítě nebylo daleko a mělo tlustý měkký lem čípku na přední části hlavy. Matka si tam také šáhla a pak pokračovala v tlačení tak jako předtím.  Její dcera se narodila přibližně o 30 minut později.

Doporučení

Vyhněte se vaginálním vyšetřením (VEs) u porodu. To co nevíte (to že tam máte lem čípku) vám ani nikomu jinému neublíží. VEs nejsou spolehlivým způsobem jak posoudit průběh porodu a lhůty dávané na porod nejsou založené na důkazech (viz tento příspěvek).

Ignorujte tlačení a neříkejte slova “tlačit” nebo “tlačení” v průběhu porodu. Kladení otázek nebo dávání pokynů narušuje ženské instinkty. Například dotazem “tlačíte?” můžete ženu přivést na myšlenky ……tlačím? Měla bych? Neměla bych? Myšlení a znepokojení je kontraproduktivní při uvolňování oxytocinu u porodu. Pokud tlačí, tak ji nechejte na pokoji a ztište se. Více o tlačení na tomto odkazu – audio od Gloria Lemay (pozn. v originálním textu – odkaz níže). 

Neříkejte ženě aby přestala tlačit. Pokud tlačí samovolně (bez toho aniž byste ji koučovali) tak nebude schopna to zastavit. Je to jako říkat někomu aby nemrkal. Tlačení pomůže tomu aby se porod nebrzdil. Říkat ji aby netlačila ji oslabí a bude předpokládat, že její tělo je “chybné”. Ještě navíc, když bude bojovat proti tlačení tak pak pro ni může být obtížné následovat své tělo, když ji tlačení bude dovoleno ( Bergstrom 1997 ).

Pokud žena už nějakou chvíli spontánně tlačí a cítí nepřiměřenou bolest  (obvykle nad stydkou kostí), tak může jít o lem čípku, který je skřípnutý mezi hlavou a stydkou kostí. Není třeba dělat vaginální vyšetření abychom si to potvrdili, pokud to nechce sama žena. Pokud máte podezření nebo víte, že to může být lem čípku tak:  

• Ujistěte ji, že si vede skvěle, vše fantasticky postupuje a už to nebude dlouho trvat.  
• Požádejte ji aby umožnila svému tělu dělat to co chce, ale nenuťte ji tlačit.  
• Pomožte ji dostate se do pozice, která uvolní tlak na lem čípku a ve které se bude cítit nejpohodlněji – obvykle záklon dozadu. Může být v poloze předklonu, protože to mírní její bolest zad, která je spojená s polohou OP (záda na záda) a nemusí být ochotna se pohnout. Tohle je jeden z mála případů, kdy doporučení na změnu polohy je na místě. 
• Pokud tato situace pokračuje a způsobuje u ženy úzkost – tak během kontrakce zatlačte (trvale a pevně) těsně nad stydkou kostí tak abyste vytvořili pokus o “vytáhnutí” čípku nahoru.  
• Pokud žena žádá další pomoc můžete lem čípku vnitřně manuálně zatlačovat přes hlavu dítěte – buď si to dělá ona sama nebo vy. Je to velmi nepříjemné! Uvědomte si, že tohle může umožnit dítěti se sesunout do pochvy dříve, než začne rotovat což může vytvořit další problémy.

Poznámka: Tato skřípnutá situace je vzácná a obvykle se lem čípku odsune z cesty sám aniž by to vyvolalo nějaké problémy. 

Shrnutí

Lem čípku (porodnická branka) je běžnou součástí porodního procesu. Nevyžaduje vedení a nejlepší je to ponechat bez povšimnutí. Komplikace spojené s porodnickou brankou jsou způsobeny tím, že se to identifikuje a začne se to vést jako kdyby tam byl problém.  

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj

Přirozený (jemnější) císařský řez – technika orientovaná na ženu

Abstrakt

Bylo už věnováno hodně úsilí podpoře včasného kontaktu kůže na kůži a zapojení rodičů do vaginálního porodu. Porod císařským řezem ale zůstává stále pevně zakotven v chirurgických a resuscitačních rituálech. Tyto rituály omezují kontakt rodičů s dítětem, snižují mateřskou spokojenost a snižují míru kojení. Cílem tohoto dokumentu je popsat “přirozený” přístup, který napodobuje situaci vaginálního porodu tím, že (i) rodiče sledují narození dítěte a tím se stávají aktivními účastníky (ii) dítě je pomalu vytaženo s následnou fyziologickou autoresuscitací a (iii) dítě je přímo dáno na matčin hrudník pro včasný kontakt kůže na kůži. Je nezbytné provést další studie, které budou zahrnovat různé metody císařského řezu a jeho reformu, protože se jedná o nejčastější operaci na celém světě.

Prosím, citujte tento dokument jako: Smith J, Plaat F, Fisk N. The natural caesarean: a woman-centred technique . BJOG 2008; 115: 1037-1042.

Klíčová slova: bonding, císařský řez, přirozený porod, fyziologická resuscitace, kontakt kůže na kůži 

Úvod

Vedení vaginálního porodu prošlo za posledních 15 let obrovskou změnou, protože ministersvo zdravotnictví doporučilo porodní služby zaměřené na ženu (viz. Department of Health’s Changing Childbirth report ). Míra císařských řezů se za tu dobu zdvojnásobila. Ale způsob, jakým se císařský řez provádí, se téměř nezměnil. Až na občasnou možnost výběru hudby v pozadí operace a posun od celkové narkózy k lokální anestezii. To ale hlavně z bezpečnostních důvodů.

Pokud propagace toho, co je přirozené, tvoří základ moderního vedení vaginálního porodu, potřeba rychlosti a resuscitace zůstávají dnes stále hlavními technikami pro porod císařským řezem. Chirurgická rychlost je ale v případě neexistence ohrožení plodu zbytečná a je návratem do dob, kdy celková anestezie byla normou. S krátkým indukčním intervalem vyjmutí dítěte, aby se snížilo vystavení dítěte anestezii a tím následné potřebě resuscitace. U jednoduchých / bezproblémových císařských řezů v rámci regionálního bloku (tj. spinální anestezie / epidurál) dnes již není nutná přítomnost pediatra. Dítě je ale stejně obvykle přeneseno na resuscitační stůl, je zkontrolováno, očištěno, označeno, zváženo a zabaleno před tím, než je představeno rodičům. Často až dobrých 10 minut po porodu. Včasný tělesný kontakt a zahájení kojení během prvních 30 minut podle doporučení WHO / UNICEF Baby friendly initiative téměř neexistuje.

Přibývající důkazy ukazují, že ženy podstupující císařský řez mají méně uspokojivý zážitek než ty, které porodí dítě vaginálně. Tyto ženy jsou náchylnější k poporodní depresi, mají potíže s formováním vztahu s dítětem a sníženou úspěšnost kojení. Abychom vylepšili zkušenost žen podstupujících císařský řez, upravili jsme v průběhu posledních 6 let porodnickou a anestetickou praxi tak, abychom co nejblíže napodobili “přirozený” vaginální porod.

Technika

Popisujeme techniku pro nekomplikovaný, elektivní císařský řez u zdravých žen s jedním dítětem, které nevykazuje žádné komplikace a je v termínu. Tato technika může být přizpůsobena císařským řezům, které nejsou nouzové, ale jsou klasifikovány jako “akutní” (tj. všechny, které nejsou elektivní). Tato technika není vhodná u předčasně narozených děti nebo dětí v poloze koncem pánevním.

Příprava

Před porodem používáme demonstrační videoklipy, které ukazují co se děje při “přirozeném” císařském řezu. Je-li to možné, žena (a její partner) se před operací setkají s porodní asistentkou a porodníkem. Měl by jim být také ukázán operační sál, aby pro ně toto prostředí bylo méně zastrašující. Doporučíme jim přinést si vlastní hudbu a pokud si to žena přeje, může mít svůj vlastní oděv.

Na sále umístíme pulzní oxymetr na nohu matky, aby mohla mít volné ruce. Elektrokardiogram (EKG) vedeme mimo její přední hrudní stěnu – tam bude po porodu umístěno dítě. Cílem anestetického bloku je bezbolestný zákrok bez nutnosti doplnění (může otupit ženiny reakce). Neměl by mít vliv na horní končetiny potřebné k držení dítěte. Také by neměl způsobit hemodynamickou nestabilitu s potenciálem pocitu točení hlavy, nevolností nebo zvracením. Dle běžné praxe je intravenózní injekce umístěna v nedominantní paži. Používáme kombinovanou spinální-epidurální jehlu s 7,5-10 mg bupivakainu intratekálně a profylaktickou infuzi vazopresorického fenylefrinu. Jakmile je blok umístěn, osvobodíme jedno rameno ženy od oblečení, aby se usnadnil kontakt kůže na kůži. Kardiotokografie pokračuje až do přípravy kůže pro potvrzení zdraví/pohody dítěte.

Porod: nechat dítě vyjít ven

Operace začíná s rouškou nahoře a sterilní rutina je sledována jako obvykle. Po děložním řezu snížíme roušku a zvedneme hlavu stolu tak, aby mohla matka porod sledovat. Jak hlava dítěte vstupuje do břišního řezu, očistí se operativní pole od krve a partner je vyzván porod sledovat. Zásada chirurga je na dítě nesahat, když se dítě autoresuscituje: dýchá vzduch přes “obnažená” ústa a nos, zatímco jeho tělo je ještě v děloze napojeno na placentární oběh. Toto několikaminutové zpoždění umožňuje děloze a mateřským měkkým tkáním vytvořit tlak, který vytlačí kapalinu z plic dítěte. Tím se napodobí komprese, ke které dochází při vaginálním porodu. Poté co dítě začne plakat se uvolní i jeho ramena. Dítě poté rychle porodí i své ruce v expanzivním gestu. Současně trup dítěte zatamponuje děložní řez a tím minimalizuje krvácení (obrázek 1).

Autoresuscitace. Po porodu hlavy dítě započne dýchání, zatímco je stále připojeno k placentárnímu oběhu. Pozastavení hlavy v této poloze umožní vytlačení tekutiny z plic externí kompresí dělohy a mateřských měkkých tkání….

Dítě je poté až minutu podporováno, což umožní matce se na něj dívat. Dítě, které je z poloviny porozeno často začne samo plakat. Pokud ne, porodník začne sledovat jeho dýchání, barvu, tonus a pohyb – jako indikaci zdraví. Zbytek porodu postupuje díky kombinaci pasivního vypuzování ze strany dělohy a aktivní pomocí porodníka: dítě se kroutí ven, zatímco jeho hlava a trup jsou podepřeny porodníkem. To umožňuje matce sledovat zrození dítěte a také určení pohlaví svého dítěte. Tím porodní tým opět kopíruje situaci běžnou u vaginálního porodu (obrázek 2).

Účast rodičů. Spuštění pletny a naklonění hlavy lůžka umožňuje rodičům navázat oční kontakt a vidět pohlaví dítěte, když se objeví. Otec se pokud chce, může postavit. A a B ukazují reprezentativní fotografie….

Včasný tělesný kontakt – kůže na kůži

Jakmile se dítě nakonec “narodí” a je potvrzen jeho dobrý zdravotní stav, pupeční šňůra se přestřihne tak, aby na to viděli rodiče. Anesteziolog / asistent anestetik pomůže matce odkrýt oblečení z hrudi a porodní asistentka se postaví k horní části postele vedle hlavy matky. Dítě poté převezme přímo od chirurga porodní asistentka, aby se zabránilo kontaminaci (obrázek 3). Žena by měla být varována, aby nevztahovala ruce směrem k dítěti a tím nehrozilo, že se dotkne porodníka. Dítě poté položíme napříč přes matčina prsa, usušíme zahřátým ručníkem a překryjeme teplými ručníky a bublinkovou fólií.

Včasný tělesný kontakt. Dítě je předáno chirurgem (vlevo) napřed porodní asistentce (vpravo), která čeká po boku hlavy matky (A), pak jde přímo na matku. Kontakt kůže na kůži je zprostředkován během minuty po porodu. Plenta je poté zase dána nahoru…

Po zasvorkování může partner, pokud si to přeje, přestřihnout pupeční šňůru. Označení dítěte a podání Vitaminu K jsou prováděny na matčině hrudi. Dítě umístíme matce na hruď tak, aby mohlo začít sát. Porodní asistentka zůstává blízko u hlavy matky a monitoruje matku i dítě. Pokud je potřeba, uklidňuje. Dítě se zváží pouze tehdy, když je operace dokončena. Nejčastěji se provádí zatímco je matka převážena do postele, za přítomnosti otce. Kontakt kůže na kůži je poté obnoven s dítětem ve stejné poloze.

Diskuze

Císařský řez je stále zakořeněn v nemocniční rutině. Zůstává zdánlivě imunní vůči vlně změn zaměřených na zákazníka, která se přehnala přes mateřské služby a porodnice. “Přirozený” císařský řez, který jsme zde popsali, se vyvinul ze série opatření, které mají napodobit situaci u vaginálního porodu. Poskytovatelé porodní péče u přirozeného císařského řezu podporují včasný kontakt kůže na kůži a umožňují fyziologickou resuscitaci. Ale nejdůležitější je, že do procesu porodu zapojují i rodiče a ti se tak stávají aktivními účastníky narození svého dítěte.

Randomizované studie ukazují, že brzký kontakt kůže na kůži zvyšuje míru a délku kojení, snižuje pláč dítěte a posiluje matčinu vazbu na dítě. Ačkoli je brzký kontakt kůže na kůži doporučen jak Royal College of Nursing tak National Institute for Clinical Excellence, implementace včasného kontaktu kůže na kůži se u císařského řezu ukázala být proti rutinní porodnické praxi žáruvzdorná. My popisujeme, že je možné zabezpečit bezprostřední kontakt kůže na kůži u jednoduchých a nekomplikovaných císařských řezů, aniž by byla ohrožena operativní sterilita.

Dýchací komplikace, jako je přechodná tachypnoe novorozence, je častější u elektivního císařského řezu nebo u porodu vaginálního. Kapalina zadržená v plicích je implikována jako nedostatek katecholaminů a přívalu kortizolu spojenému s vaginálním porodem. Pozastavení porodu dítěte, jak je znázorněno na obrázku 3, umožňuje takové fyziologické vypuzení kapaliny, jaké je u vaginálního porodu. Může tak usnadnit respirační přizpůsobení dítěte.

Tuto techniku přirozeného císařského řezu popisujeme v tomto stádiu při absenci kvantitativních údajů a výsledků. Jde o reakci na časté žádosti porodníků a žen a značný zájem sdělovacích prostředků. Z kvalitativního hlediska byl přirozený císařský řez pozitivně přijat páry, které operací prošly (doplňkový materiál S1).Byl bez nepříznivých komentářů ve více než 100 případech. Jedna z obav, které ženy před operací vyjádřily byla možnost, že uvidí dovnitř do vlastního břicha. Vysvětlujeme, že hlava dítěte “díru blokuje” a jakmile je dítě vyjmuto, plenta jde zpět nahoru. Ve skutečnosti, pozice matky její pohled do břišní dutiny stejně vylučuje. Formální audit výsledků matek a dětí je nyní uveden s ohledem na případný náhodný výběr. Nabízíme následující vyjádření / postřehy potřebné k zavedení tohoto balíčku opatření.

Fetální bezpečnost je prvořadá a pokud se dítě narodí nečekaně ve špatném stavu, uchýlíme se okamžite k běžnému postupu péče. Interval “od děložního řezu – k porodu” je v porovnání s běžnou praxí prodloužen, ale obvykle je ještě v rozmezí doporučených 3 minut pro optimální neonatální kondici. Nicméně během doby, kdy je hlava dítěte venku a trup stále uvnitř, plačící dítě nejen přechází na dýchání a reguluje objem plic, ale také placentární cirkulace zůstává neporušená. Zkušenosti s částečným vytažením plodu během jeho porodu ( Ex utero Intrapartum Treatment operace k zajištění dýchacích cest) naznačuje, že fetální okysličení může být udržováno na daleko delší intervaly. Největší série zobrazuje průměrnou hodnotu pH šňůry 7,20 po mediánu 17 minut s “placentárním bypassem.” Protože je porod časován až když je dítě zcela vypuzeno z matčina lůna, dosahují děti po přírozeném císařském řezu často zdravého Apgar skóre ještě před tím, než se vlastně narodí.

Pozornost vyžaduje péče o teplo. Novorozencům procházejícím u vaginálního porodu kontaktem kůže na kůži, není chladněji než těm, co tento kontakt nemají. Nicméně operační sál je od porodní místnosti odlišný. Klimatizace může skrz proudění vzduchu zvýšit ztrátu tepla, i když je udržována okolní teplota. Po běžném porodu císařským řezem je dítě před zavinutím umístěno na vyhřívanou podložku pod sálavé teplo resuscitačního stolu. U přirozeného císařského řezu dítě zakryjeme na prsou matky a udržujeme teplotu sálu na ≥25°C.

Je nutné zajistit bezpečné místo na hrudníku matky v době, kdy prochází operací. Ujistíme se, že si to žena přeje a je v takovém stavu, aby to bylo možné. Požádáme partnera, aby pomáhal dítě přidržovat. Důležitým bodem praxe podpory je porodní asistentka, která zůstává u hlavy matky po porodu dítěte. Anesteziolog je v tuto chvíli zaneprázdněn. Operační stůl by měl poté být vyrovnán z předoperačního laterálního náklonu. Neočekávaným problémem bylo, že mateřské ECG někdy zachytilo tep dítěte ležící na matčině hrudi. Tím se napodobila potenciálně alarmující mateřská tachykardie.

Nejspíše největší překážkou realizace je neochota personálu ke změně praxe a vzdání se rituálů. Multidisciplinární týmový přístup je klíčem. Chirurg nemůže zůstat stranou za rouškou. Anesteziologický tým musí přijmout přítomnost dítěte u hlavy matky. Také porodní asistentky musí připustit, že to co je dobrým zvykem o porodu vaginálního, je dosažitelné i na operačním sále. Počáteční porodnické obavy, že technika zpomalí zaneprázdněné operační plány, se zmírnily, když personál byl svědkem přirozené sekce orientované na rodinu. I běžná praxe dítě zvážit, zkontrolovat a obléknout nebo dokončit potřebné papírování do konce operace, potom ustoupila snaze o přirozenější proces pro matku a dítě.

Míra porodů císařským řezem roste po celém světě. Nyní překročila jednu třetinu porodů v mnoha vyspělých zemích. (pozn. V ČR je to jedna čtvrtina) S ohledem na to, jaký má císařský řez negativní dopad na mateřskou spokojenost, bonding a kojení, mělo bý být při zachování bezpečnosti prioritou zlepšení tohoto zážitku. Popisujeme vyvíjející se přístup, který je vhodný pro celosvětový export. Studie zabývající se zpřírodněním tohoto nejvíce nepřirozeného způsobu porodu jsou opravdu potřeba.

Komentář redakce

M Varner

Peripartální (tj. období kolem porodu) péče o ženy a jejich děti se v průběhu předchozího půlstoletí dramaticky změnila. Vývoj prenatální diagnostiky, monitorování plodu, bezpečnější anestezie, zlepšené chirurgické techniky – to vše optimalizuje perinatální výsledky. Avšak tato progresivní “technikalizace” porodního procesu má za následek i mnoho zásahů zbytečných. Často je také spojena s nespokojeností žen a jejich rodin s institucionálním procesem zrození. Mnoho zdravotních středisek z rozvinutých zemí reagovalo iniciativou různých “mother-friendly”, “family-friendly” a “baby-friendly” projektů. To vše se záměrem optimalizace výsledků a spokojenosti matek a dětí při minimalizaci rizik pro všechny zúčastněné. Projekty byly také spojeny s propagací bondingu a kojení. Tyto “přátelské” iniciativy jsou založeny na zdravých matkách a zdravých dětech. Obecně za předpokladu, že začátek porodu je spontánní a v termínu a jeho průběh normální. Ženy byly také pečlivě monitorovány, aby se zajistilo, že výsledky jsou skutečně optimalizovány (Waldenstrom a Nilsson, narození 1997; 24: 17- . 26; Jackson et al, Am J Public Health 2003; 93: 999 až 1006).

I když tyto iniciativy zavedené v lékařských střediscích byly často reaktivní, nikoli proaktivní, hodně pracovali podpoře toho, co je v lidském porodu skutečně přirozené. Nicméně celosvětová epidemie císařských řezů je mnoha ženami viděna jako další ohrožení jejich schopností bezpečně a lidsky rodit své děti. Tým z (nemocnice) Queen Charlotte a Chelsea Hospital popisuje chirurgickou techniku, která se podle jejich zprávy vyvíjela v posledních několika letech ve snaze zlepšit zkušenosti žen, které mají “nekomplikované” porody císařským řezem.

Je třeba pochválit autory za jejich přípravu na porod císařským řezem. Snahy o takovouto přirozenou formu porodu císařským řezem mohou udělat hodně pro to, aby byl lépe přijat ženami i jejich partnery. Nemělo by se ale předpokládat, že císařský řez je porod “přirozený.” Je pozoruhodné množství důkazů poukazujících na to, že riziko závažných intraoperačních komplikací se s počtem předchozích císařských řezů zvyšuje (Silver et al, Obstet Gynecol 2006; 107:. 1226-1232). Já proto doufám, že možnost “zkoušky porodu” (tj. ženy po předchozím cs by se měly pokusit o vaginální porod) bude v těchto zařízeních dostatečně podporována.

A co je nejdůležitější, žádné prezentované výsledky ani údaje o bezpečnosti nemohou ospravedlnit rozsáhlé využití této techniky. Zatímco toto je autory potvrzeno, je kriticky důležité, aby to pochopili také čtenáři. Měli bychom požadovat dostatečnou studii těchto technik poháněnou klinickými studiemi a smysluplné výsledky. Historie klinické medicíny je plná příkladů, kdy byly kompletně přijaty nové přístupy bez dostatečného vyhodnocení a až teprve později se zjistilo, že žádný přínos neexistuje nebo má přidané zvýšené riziko. Skutečností je, že protokoly, jaké jsou zde popsané, se vyvíjejí v mnoha centrech po celém světě a je proto nutné, aby byly dostatečně zhodnoceny.

BJOG má tradici v publikování kontroverzních technik (Chien, BJOG 2006; 113: 988). Konstruktivní diskuse a výsledný dialog je dobrý pro všechny a obecně urychluje zlepšení v technikách a výsledcích. Těšíme se na klinické studie, které budou hodnotit měnící se techniky porodu císařským řezem.

Poděkování

Autoři děkují za podporu od National Institute of Health Research Biomedical Research Centre, které projekt financovalo.

Střet zájmů

N.M.F. se věnoval vlastní porodnické praxi (pro institucionální zisk) až do listopadu 2007. N.M.F. Je členem porodnického poradního výboru Ferring ve Velké Británii.

Příspěvek k autorství

N.M.F. koncipoval prvotní nápad, který byl pak vyvinut, zaveden a zlepšen s J.S. a T.T. Všichni tři společně psali a schválili závěrečný rukopis. N.M.F. působí jako ručitel.

Etické schválení

Schválení nebylo nutné. Tento dokument je popisem techniky, která se vyvinula v průběhu mnoha let. Byla vyvinuta na základě poptávky pacientů a národních směrnic. Nebyly zaznamenány žádné koncové body a stejně jako u mnoha “měkkých” odchylek v běžné chirurgické a porodní (spolu s péčí porodních asistentek) praxi, nebude tento postup spadat do definice lidského experimentování Světové lékařské asociace Helsinky. Informovaný souhlas s císařským řezem byl osobně získán hlavní autorem a zahrnoval také ukázkové videoklipy techniky “přirozeného císařského řezu”. Informovaný souhlas také zahrnoval diskuzi volitelného prvku “nechat dítě vyjít ven” a sledování fetální/neonatální kondice prováděné chirurgem N.M.F.

Doplňkový materiál

Pro tento článek jsou k dispozici tyto doplňkové materiály:

Dodatek S1

Zážitek pacienta s “přirozeným císařským řezem”

(Word dokument viz Zdroj)

Tyto materiály jsou k dispozici jako součást online článku.

(Tento odkaz dostanete k abstraktu článku).

Videa:

Přeložila: Michaela Kalusová a Marie Ilkivová, Jemné Zrození s.r.o.

Zdroj

Další zdroje informací

Návod: Jak se sama u porodu vaginálně vyšetřit

“Myslím, že je to dobrá a posilující věc pro ženu si zkontrolovat vlastní děložní čípek při dilataci.  Není to žádná velká věda a jen stěží budete potřebovat lékařský diplom nebo roky tréninku abyste zjistila, jak to udělat. Vaše vagína je hodně jako váš nos – ostatní lidi vám mohou ublížit, pokud do něj strčí prsty nebo nějaké nástroje, ale vy máte daleko více citu a sama si neublížíte. Umyjte si dobře ruce a ujistěte se, že vaše nehty jsou ostříhané a zaoblené.   

“Nejlepší způsob, jak to udělat v konečném stádiu těhotenství je sedět na WC s jednou nohou na podlaze a s jednou nahoře na sedátku záchodu (nebo jestli je tato “joga” příliš náročná, dejte jednu nohu navanu nebo židli a ohněte koleno).

Dejte si do vagíny dva prsty a nasměřujte je směrem k zadku. Čípek těhotné ženy je jak vyšpulené rty do polibku. U netěhotné ženy je to jak špička nosu. Pokud se čípek začne rozšiřovat, tak jeden prst snadno sklouzne do středu děložního čípku (stejně prst sklouzne do pusy, když dáte rty do polibku). Jak dilatace postupuje uvnitř té díry je to jako napjatá gumička a když je rozšíření 5cm (šířka na 5 prstů), tak je to perfektní kaučukový kruh jako jeden z těch kroužků na sklenice, které můžete použít při zavařování a asi tak tlustý.”

“To co je v centru tohoto otevření jsou membrány (vak blan), které pokrývají hlavu dítěte a je to cítit jako latexový balónek naplněný vodou. Pokud na něj trochu přitlačíte, tak ucítíte tvrdou hlavu dítěte, jako tvrdý balón (takový jako v baseballu). Pokud voda vytekla,tak ucítíte přímo hlavičku dítěte.

“Je čas, aby ženy vzaly zpět vlastnictví svých těl“

-Gloria Lemay , Vancouver ,BC 

Aktualizace: 

Jedna rodící žena, která si zkontrolovala svůj vlastní čípek to popsala takto: „Cítila jsem, jak se vak s plodovou vodou boulí dolů a později hlavu dítěte, když voda praskla –takže v pohodě“.

„Jak to udělat? Prostě jsem jen šáhla dovnitř tak daleko, jak to jen šlo směrem dozadu a cítila co tam je. Je to trochu divné/náročné dosáhnout, ale pokud jste obeznámeni s tím, jaký je váš děložní čípek normálně, něco jako špička nosu, tak se zkrátí a je pružný. Cítila jsem ho na nějakých možná 2cm, pak kolem 6 kdy jsem mohla cítit vak s plodovou vodou a pak když byl čas na příchod dítěte. Když kontrakce byly mimořádně intenzivní, tak jsem trochu zatlačila a to stačilo, aby se voda protrhla. Miminko se krátce po tom narodilo.“

(sdílené s povolením) 2014

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj

Sedm věcí, které by měl každý rodič o vitamínu K vědět

Těhotná žena se v současné době potýká s celou řadou možností. Od možnosti kde porodí až po kdo ustřihne tu šňůru, která ji spojuje s dítětem.  V jednadvacátém století  je dostupnost a  rozsah intervencí obrovský. Mnohé z těchto ženám nabízených intervencí se staly “rutinní” součástí péče a praxe.

Dostupné informace o vitamínu K jsou klíčové pro každého rodiče.

Ve většině zemí je jedním z prvních rozhodnutí, které rodiče pro své dítě dělají, zda mu nechat podat vitamín K. Pokud ano, obvykle se podává během první hodiny po porodu.

Toto rozhodnutí je zcela na vás. Můžete si také zvolit, zda vaše dítě dostane vitamín K orálně nebo injekčně. Jako u každého zdravotního rozhodnutí je dobré zvážit výhody a nevýhody obou možností.

Tento článek obsahuje souhrn informací, které vám mohou pomoci při rozhodování. Podrobnější údaje najdete v mé knize a v informačním centru o vitamínu K, kde jsou k dispozici další články na toto téma.

1. Vitamín K se podává jako prevence vzácného, ale vážného problému se srážením krve

Vitamín K je v lidském těle důležitý pro několik klíčových procesů.

Jedním z nich je podpora srážení krve.

Proto se vitamín K novorozencům podává – bez něj se u malého počtu dětí může rozvinout vzácný, ale vážný problém se srážením krve.

Tento problém byl dříve znám jako hemoragická nemoc novorozenců (HDN), dnes je běžnější označení krvácení z nedostatku vitamínu K (VKDB – Vitamin K Deficiency Bleeding).

2. Pravděpodobnost tohoto problému je velmi nízká, ale může být závažný

Přesná čísla se liší, ale pravděpodobnost, že dítě, které nedostane vitamín K, bude mít VKDB, je přibližně 1 ku 11 000.

Většina dětí, které VKDB dostanou, se uzdraví, zejména pokud dostanou včasnou léčbu. Pokud se rozhodnete vitamín K odmítnout, je velmi důležité být obezřetní a sledovat případné varovné příznaky. Více informací zde.

Malý počet dětí však může mít dlouhodobé následky, a ve vzácných případech může dojít i k úmrtí. Riziko úmrtí na VKDB je velmi nízké, ale pokud se vitamín K podává všem novorozencům, pravděpodobnost tohoto scénáře je ještě nižší.

3. Vitamín K lze podávat injekčně nebo ústy

Existují dva způsoby podání:

✅ Injekce

✅ Orální kapky (obvykle v několika dávkách během prvních týdnů života)

Orální podání není tak účinné jako injekce, ale někteří rodiče mu dávají přednost. Dávkování a načasování orálního podání se v různých zemích liší.

Vitamín K se také přidává do kojeneckých mlék, takže děti na umělé výživě ho přijímají i tímto způsobem.

4. Vitamín K je velmi účinný, zejména v injekční formě

Neexistují randomizované kontrolované studie o vitamínu K, ale jiné typy výzkumů, klinické audity a dlouholetá zkušenost ukazují, že injekčně podaný vitamín K je velmi účinný v prevenci VKDB.

Orální forma je méně účinná než injekční, ale stále mnohem lepší než žádná suplementace. Přesná účinnost orálního podání není zcela jasná.

5. Vitamín K je považován za velmi bezpečný, ale existují i určité nevýhody

V porovnání s jinými léčivy je vitamín K považován za velmi bezpečný.

⚠ Možné vedlejší účinky injekce:

Infekce v místě vpichu (vzácné)

Modřiny nebo drobné krvácení

Bolest při aplikaci

⚠ Obavy ohledně vitamínu K:

Existují případy, kdy byl novorozencům omylem podán jiný lék (vzácné).

Někteří lidé se obávají nedostatku výzkumu o dlouhodobých účincích podávání vitamínu K.

Nevíme, proč mají novorozenci přirozeně nižší hladiny vitamínu K než dospělí – mohlo by to mít svůj biologický smysl, ale žádný výzkum tuto otázku dosud nezkoumal.

Tato nejistota může rodičům ztěžovat rozhodování.

6. Nejde o rozhodnutí „všechno, nebo nic“ – existují alternativy

U vitamínu K nemusí jít jen o přijetí nebo odmítnutí – existují i mezistupně:

✅ Můžete zvolit orální podání místo injekce.

V takovém případě je dobré vědět, že vitamín K je rozpustný v tucích. Aby se správně vstřebal, měl by se podávat s mlékem nebo ihned po krmení. Má také hořkou chuť a některé děti se ho snaží vyplivnout.

✅ Můžete se rozhodnout počkat a situaci sledovat.

Pokud dítě špatně saje nebo má problémy s kojením, je riziko VKDB vyšší. Stejně tak při podávání antibiotik nebo v případě chirurgických zákroků (např. stříhání podjazykové uzdičky nebo obřízka).

Důležité je mít všechny informace a rozhodnout se informovaně.

7. Rozhodnutí je na vás

Jak bylo řečeno na začátku – je to vaše rozhodnutí.

Máte právo na informace a na svobodnou volbu.

V některých zemích (zejména v USA) rodiče slyší mylné informace, že odmítnutí vitamínu K je nelegální. To většinou není pravda, ale vždy je dobré zjistit si platné zákony a pravidla v dané oblasti.

Někdy mohou být rodiče vystaveni tlaku ze strany zdravotníků. Pokud o odmítnutí vitamínu K nebo o alternativách uvažujete, doporučuji se v této oblasti důkladně informovat.

(Porodní asistentka Sara Wickham, https://www.sarawickham.com/articles-2/information-about-vitamin-k/

Při porodu koncem pánevním držte své ruce za zády

Přibližně 3 až 4 % dětí se v době termínu porodu nalézají v poloze koncem pánevním.

První otázka, kterou si bude porodní asistentka klást je: “Proč je miminko v této poloze?”

Může tomu tak být jednoduše z důvodu nezralosti, mnoho děťátek do přibližně 30. týdnu těhotenství zaujímá polohu koncem pánevním, pokud porod začne dříve, je tedy plod v této poloze. V případě těchto miminek existuje několik důkazů, že je lepší je z dělohy vybavit císařským řezem.

Miminko, které přijde na porodním sále na svět vaginálně v 28. týdnu prdelkou napřed, si někdy nemusí vést zrovna dobře – a to je samozřejmě jedním z faktorů zkreslujících špatné výsledky připisované vaginálním porodům koncem pánevním.

Pokud těhotenství dosáhlo termínu porodu, stále potřebujeme zvážit, jestli je zde nějaký důvod, proč je miminko v poloze koncem pánevním. Jednou z možností je vcestá placenta (placenta praevia). Ne všechny těhotné ženy s touto diagnózou musí před porodem krvácet, toto je proto případem, kdy je selektivní provedení ultrazvukového vyšetření velmi cenné. Pomocí ultrazvuku je možné identifikovat vcestnou placentu nebo jiné objekty v pánvi, jako jsou např. fibroidy či cysty na vaječnících, které mohou vést k doporučení císařského řezu.

Další možnou příčinou může být i dvojrohá děloha (rozdělená na dvě části), tato diagnóza nemusí nutně vylučovat vaginální porod, záleží na stupni této vady.

Porodní asistentka bude také vždy zvažovat, zda-li nemá miminko nějaký problém. Anomálie plodu, jako jsou hydrocefalus a stavy zahrnující celkovou ochablost, např. zvýšená lámavost kostí, mohou být příčinou polohy koncem pánevním, měly by tedy být, pokud možno, vyloučeny.

Normální porod koncem pánevním

Po vyloučení výše uvedených komplikací může “normální” žena, jejíž miminko je okolo termínu porodu v poloze koncem pánevním a nevykazuje známky snahy se otočit, jak autorka textu věří, přivést miminko na svět snadno a spontánně, pokud porod postupuje spontánně a snadno. Stejně jako při poloze záhlavím (hlavičkou dolů), jestliže porod postupuje, vše je v pořádku, rodička je podporována a je o ni pečováno, tak se děťátko narodí.

Je tu ale jeden obrovský rozdíl. Při poloze záhlavím, jakmile porod probíhá nekoordinovaně nebo nepostupuje, je v některých případech obhajitelné urychlení porodu. Autorka textu ale nevěří, že je jakékoliv místo pro vyvolávání či urychlování porodu při poloze plodu koncem pánevním.

Jestliže porod koncem pánevním nepostupuje, ženino tělo nám tím něco říká a měli bychom mu naslouchat. Není zde žádný stav nouze ani spěch, tento porod jen a pouze nepostupuje a miminko by mělo být vybaveno z dělohy císařským řezem.

Autorka textu necítí, že je zde sebemenší prostor pro zkoušení protlačit děťátko skrz pánev pomocí syntetického oxytocinu a nebo jeho aktivní vytahování. Cítí, že tyto postupy jsou tím, co přispívá ke špatným výsledkům vaginálních porodů koncem pánevním a jejich špatnému jménu. Podle jejích zkušeností, jakmile porod koncem pánevním nepostupuje dobře a spontánně, je třeba miminko dostat ven císařským řezem.

Před několika lety dohlížela na ženu, jejíž děťátko bylo v termínu porodu koncem pánevním. Bylo to její druhé dítě, její první vážilo 3,62 kg a narodilo se pomocí kleští. Její pocity byly ohledně “vedení” tohoto porodu velmi smíšené a zoufale si přála porodit své druhé miminko doma. Porod začal 10 dnů po vypočteném termínu porodu. Začal a zastavil se, pak nastalo několik hodin dobrých silných kontrakcí, pak se porod znovu zastavil, srdeční akce plodu zůstávala dobrá a rodička setrvávala v dobrém stavu. Byla dostatečně odpočatá, byla schopná pít i jíst, kdykoliv chtěla, akorát během dvou dnů její porod nepostoupil.

Nebyl stav nouze, děložní čípek, ačkoliv byl zašlý a tenký, se neotevřel na víc jak 2 až 3 cm, miminko nenaléhalo, porod nebyl efektivní. Když byla Caroline připravena a začalo jí docházet, že druhé děťátko bude potřebovat pomoc, přesunuly se do porodnice, kde se Jack narodil císařským řezem. Vážil 4,76 kg a byl v perfektním stavu. Nyní bylo velmi jasné, proč porod nepostupoval spontánně. Pokud by zkusily chytračit se syntetickým oxytocinem, Jack by se pravděpodobně brzo dostal do stresu.

Zkušenost této ženy je ukázkou nezbytného a správného použití chirurgického zásahu k přivedení dítěte na svět, ale spousta žen uvažuje nad tím, že zbytečně podstoupily plánovaný chirurgický zákrok jen kvůli poloze miminka koncem pánevním. Mnoho císařských řezů je prováděno, protože máme hodně dobrých chirurgů schopných tuto operaci provést a protože mnoho porodních asistentek zapomnělo, že je možné řadu miminek v poloze koncem pánevním porodit bezpečně vaginálně.

Spousta porodních asistentek ztratila nebo nikdy neměla možnost získat znalosti a schopnosti, jak asistovat rodičce při rození miminka uloženého v děloze koncem pánevním.

Autorka tohto textu nahlíží na polohu koncem pánevním jako na polohu normální, byť ne tak obvyklou. Normální porod a spontánní porození nejsou při poloze koncem pánevním vyloučeny jen kvůli tomu, že děťátko naléhá na děložní čípek zadečkem, jen je třeba zdůraznit, že ne všechna tato miminka je možné nebo by se měla narodit vaginálně.

Autorka tohoto textu asistovala při velkém počtu porodů koncem pánevním a na základě těchto zkušeností soudí, že pokud porod postupuje dobře a spontánně, tedy že samovolně začne v době okolo předpokládaného termínu porodu, kontrakce se objevují často a trvají dostatečně dlouho, jsou silné, děložní čípek zaniká a otevírá se a naléhající část plodu prostupuje směrem dolů pánví,  pak se takové miminko narodí vaginálně.

Porod

Řada žen během svého porodu zaujme pozici na čtyřech. Autorka textu tuto pozici shledala jako nejlepší pro rodičku, děťátko i porodní asistentku. Někteří poskytovatelé péče rodičku žádají, aby si stoupla, autorka textu má ale obavy, že se v této pozici může placenta odlučovat příliš rychle.

Při pozici na čtyřech je děloha vodorovně a sklání se směrem dopředu. Zdá se jí, že ve stoji je těsně po objevení se miminka při absenci kontrakcí na pupečník a placentu vyvíjen mírný tah způsobený gravitací. Nemá pro podporu této teorie žádné důkazy, ale cítí, že dokud nebude mít důkazy ji vyvracející, nebude ženy rodící miminko koncem pánevním k vertikální poloze povzbuzovat. Také to vypadá, že rodičky se samy, i když jim to nikdo neřekne, přirozeně ohnou a zaujmou pozici na čtyřech.

V této oblasti by bylo třeba více výzkumů, jejichž výsledky by porodním asistentkám pomohly. Některé ukazují, že ve stoje může být porod příliš rychlý a placenta se může za přispění gravitace odlučovat dříve, k jejímu porození může dojít vzápětí po hlavičce děťátka. A proto autorka tohoto textu preferuje pozici na čtyřech. Staré učebnice pro porodní asistentky ukazují, že pokud žena rodí na zádech, poskytovatel péče zvedne miminko za paty až nad matčinu stydkou kost, pokud je rodička na čtyřech, tento pohyb se děje působením gravitace.

Držte své ruce za zády

Při normálním porodu koncem pánevním je časem ověřená rada držet své ruce za zády stále tou nejbezpečnější radou. Držte se jednu rukou druhou, je-li to nutné, sedněte si na ně. Jakmile zadeček miminka dosáhné hráze, je třeba se rozhodnout, jestli je nutné provést epiziotomii. Pokud je hráz těsná a tuhá a i přes dobré kontrakce a snahu miminko vytlačit významně brání procesu, pak je nástřih hráze ospravedlnitelným. Toto rozhodnutí je potřebné v danou chvíli nechat na přítomném poskytovateli péče.

Natažené (v extenzi) nožky plodu se mohou zdát, že budou vycházet věčně, ale nesahejte na ně, ony vyklouznou a krátce po nich i ručky. Nyní je možné na miminko sahat, poskytovat mu jemnou podporu, ale zároveň tělíčku umožnit využít své hmotnosti, tak se dostane bradička k hrázi. Hlavička obvykle vyjde ven i bez dotyku, ale autorka tohoto textu věří, že je přípustné, aby poskytovatel péče pomohl lehce ohnout hlavičku miminka do flexe (bradičkou k hrudníčku) tak, že umístí svůj pravý ukazováček do pusinky děťátka a levý ukazováček na týl (zadní spodní část hlavičky).

Stav miminka

Ačkoliv se většina miminek koncem pánevním narodí s dostatečným Apgar skóre, některá, podle zkušeností autorky textu, se mohou sama rozdýchávat pomalu. Jsou růžová, srdeční tep mají v pořádku, ale za svalové napětí a reakci na podráždění často získají jen jeden bod a spontánně nedýchají. Je tedy důležité mít po ruce ambuvak s maskou, v nemocnici mít nachystané resuscitační zařízení. Podle autorčiných zkušeností je zhruba minuta používání ambuvaku s maskou vše, co je potřeba, aby novorozenec začal dýchat. Je důležité toto předem prodiskutovat s rodiči, aby byli připraveni, že děťátko možná bude potřebovat nějakou pomoc, aby vše proběhlo dobře.

Pokud porod nepostupuje spontánně, není třeba spěchat, panikařit. Miminko je v pořádku, porod prostě jen nejde vůbec rychle a je třeba pomoc. Žena i děťátko jsou v dobrém stavu, přepravte tedy rodičku, jakmile bude připravena, v nemocnici s ní stav konzultujte, jakmile bude připravena, a velmi jí doporučte vybavení miminka z dělohy císařským řezem.

Věci k zapamatování

Toto jsou body, které by měly mít porodní asistentky na mysli, když podporují vaginální porod koncem pánevním:

• nesnažte se protlačit plod pánví pomocí syntetického oxytocinu
• žádné vyvolávání nebo urychlování porodu
• pokud porod nepostupuje, následuje císařský řez
• neprostrkujte plod pánví dolů, nepřistupujte tedy k instrumentálnímu porodu
• nechte zadeček vyklouznout tlačením, ne tahem
• pokud plod nesestupuje, následuje císařský řez
• držte své ruce za zády, sedněte si ně, pokud je to třeba
• mějte nachystaný ambuvak s maskou

Vaginální porod koncem pánevním versus přirozený porod koncem pánevním

Seznamy bodů níže dramaticky ilustrují rozdíly mezi medicínsky vedeným a normálním, tedy fyziologickým, porodem koncem pánevím.

Vaginální medicínsky vedený porod koncem pánevním

• může být vyvoláván
• pokud nepostupuje nebo postupuje pomalu, může být urychlován
• běžně je silně doporučována epidurální analgezie
• je omezen příjem potravy a nápojů, tudíž se nitrožilně zavádí kapačka
• vak blan je obvykle uměle protržen (je provedena amniotomie), aby mohla být na hýždě miminka připojena elektroda kardiotokogramu pro nepřetržité elektronické monitorování plodu, je třeba se vyhnout šourku
• v důsledku kontinuálního monitorování je rodička již během první doby porodní omezena v pohybu
• kontrakce jsou posilovány/řízeny pomocí kapačky syntetického oxytocinu
• jakmile hýždě plodu dosáhnou hráze, je rutinně provedena epiziotomie (nástřih hráze)
• asistující osoba začne tahat za hýždě a sevře boky plodu
• nohy plodu, pokud jsou natažené (v extenzi), jsou vytaženy ven pomocí tlaku prstů asistující osoby na místa za koleny plodu, další tah je použit na tělo plodu, tím dojde k natažení ruk plodu za jeho hlavu
• nyní je třeba vytáhnout ruce plodu pomocí Lovsetova manévru, novorozenec je druhou asistující osobou zvednut za chodidla a je, případně s pomocí kleští, vytažena hlava novorozence
• třetí doba porodní je vedena aktivně nitrožilním podáním oxytocinu a řízeným tahem za pupečník

Přirozený (fyziologický) porod koncem pánevním

• spontánní začátek porodu po 37. týdnu těhotenství
• žádné vyvolávání nebo urychlování porodu, pokud postupuje špatně, přistoupí se k císařskému řezu
• rodička je povzbuzována k tomu, aby během první doby porodní zaujala jakoukoliv pozici dle své volby
• srdeční akce plodu je poslouchána pomocí stetoskopu nebo příručního Dopplerova ultrazvukového přístroje¨
• rodička je povzbuzováná k jídlu i pití, ale je pamatováno na to, že žena, jejíž porod postupuje velmi dobře, tak jen výjimečně chce jíst
• vak blan není uměle protržen
• vnitřní (vaginální) vyšetřování je omezeno, aby se zabránilo nechtěnému protržení vaku blan
• jakmile dojde k samovolnému protržení vaku blan, provede se vnitřní vyšetření co nejdříve
• během druhé doby porodní probíhá spontánní úsilí a tlačení rodičky, pokud je to posouzeno za vhodné, pak i vedení od porodní asistentky
• rodička je povzbuzována k pozici na čtyřech
• žádný rutinní nástřih hráze
• třetí doba porodní probíhá bez chemické nebo mechanické pomoci, obvykle podle přání rodičky

Poznámka

V roce 2000 byl publikován kanadský výzkum porodů koncem pánevním (Term Breech Trial), kdy vědci zkoumali porody vaginální i císařským řezem. Závěry vedly k preferování plánovaného císařského řezu, proto došlo k poklesu zkušeností porodníků a porodních asistentek s vaginálními i úplně přirozenými porody koncem pánevním.

Ženy, které si plánovaný císařský řez nepřejí, tak mají značně omezenější možnosti (i v České republice).

Nicméně od té doby již vyšla řada odborných článků zpochybňujících metodologii i výsledky této studie, například:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25326964

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24762034

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466192

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22708506

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22479850

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22164934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17585474

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16389006

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235796

Přeložila: Kateřina Gallinová

Efektivní porodní kontrakce

Posuzování postupování porodu