7 přínosů pozdního podvázání pupečníku pro dítě

Co je časné podvázání pupečníku?

Časné podvázání pupečníku bylo v 60. letech minulého století běžnou praxí, jelikož panovalo přesvědčení, že přeruší-li se pupečník ihned po narození dítěte, sníží se tím pravděpodobnost poporodního krvácení matky. Ačkoliv pro tuto teroii neexistují žádné důkazy, i dnes je tento postup běžně praktiván v mnoha nemocních. Americká gynekologická a porodnická společnost (ACOG) uvádí, že pupečníky jsou rutině přerušovány 15-20 vteřin po porodu. Přesto však dochází k nárůstu zavádění pozdního podvázání pupečníku do praxe, jelikož si mnozí uvědomují přínosy tohoto postupu.

Proč podvazovat pupečník později?

Panují různé názory ohledně toho, za jak dlouho podvázat pupečník. Světová zdravotnická organizace doporučuje počkat přibližně 3 minuty: „optimální doba pro přerušení pupeční šňůry u všech novorozenců, bez ohledu na jejich gestační stáří či porodní hmotnost, je v momentě, kdy v pupečníku přestane cirkulovat krev, je plochý a nepulsuje (přibližně 3 a více minut po porodu).“ Royal College of Midwives doporučuje počkat 3-5 minut, jelikož po tuto dobu stále probíhá trasnfuze krve. Důležitým faktorem je také poloha dítěte: „nejlepších účinků lze dosáhnout, pokud je pupečník podvázán po 5 minutách, když je novorozenec položen na kůži matky, nebo po 2 minutách, pokud je umístěn na či pod úroveň poševního otvoru.“ (American College of Nurse-Midwives)

Je zajímavé, že pozdní podvázání pupečníku není žádná novinka! Již v roce 1801 dědeček Charlese Darwina napsal: „Další věc, která je pro dítě velmi škodlivá, je příliš časné podvázání a přestřižení pupeční šńůry. Pupečník by měl být vždy ponechán, nejen dokud dítě opakovaně nedýchá, ale také dokud v něm neustane veškerá pulzace. V opačném případě je dítě mnohem slabší, než by mělo být, jelikož část krve, která zůstala v placetně, se měla dostat k dítěti. Rovněž se pak placenta hůře odděluje od dělohy a vychází z těla ven, takže není z těla vyloučena s takovou mírou bezpečnosti a jistoty.“ Erasmus Darwin, 1801

Při našem posledním domácím porodu do vody jsme čekali, dokud nevyšla celá placenta ven a teprve potom jsme podvázali pupečník. Trvalo to celkem 37 minut od porodu. Pokud vás zajímá, za jak dlouho vám byl podvázán pupečník a máte fotky z porodu, můžete se podívat na časy mezi jednotlivými fotkami!)

Jaká jsou rizika podzního podvázání pupečníku?

Zpětný tok krve?

Riziko, že by krev proudila od dítěte zpět do placenty je velmi malé, obzvláště pak u nekomplikovaných porodů. Mark Sloan, M.D. ujišťuje, že: „Jakmile u novorozence stoupá saturace krve kyslíkem, pupečníkové tepny se uzavírají, čímž se zastaví téměř veškeré proudění krve od dítěte k placentě. Pupečníková žíla, která není tak citlivá na kyslík, zůstává ještě nějakou chvíli otevřená, aby umožnila posledním zbytkům krve odtéct z placenty k dítěti a posléze se rověnž uzavře.“

Žloutenka?

Ačkoliv někteří zdravotníci varují své pacienty, že pozdní podvázání pupečníku způsobuje těžkou žloutenku, mnoho vědců a doktorů se shodují, že to není pravda. Sloan říká: „Jelikož bilirubin, zdroj novorozenecké žloutenky, vzniká z červených krvinek, zdá se logické, že zvýšený objem krve související s pozdním podvázáním pupečníku by mohl vést k těžké hyperbilirubinemii.

Přesto zatímco některé studie prokázaly mírně zvýšenou hladinu bilirubinu u dětí s pozdním podvázáním pupečníku v prvních dnech po porodu, většina studií nezaznamenala žádné významné rozdíly mezi dětmi, u nichž byl pupečník podvázán ihned po porodu a těmi, u nichž byl podvázán později.

Tento zdánlivý paradox – relativně stabilní hladina bilirubinu i přesto, že došlo k podstantému navýšení objemu krve – může souviset se zvýšeným přísunem krve do jater novorozence, což souvisí s celkovým vyšším objemem krve u dětí s pozdním podvázáním pupečníku. Ano, více krve znamená více bilirubinu, což by následně mohlo znamenat více případů žloutenky. Avšak lepší průtok krve umožňuje játrům, aby bilirubin efektivněji zpracovaly.“

Pupeční šňůra kolem krku?

Pokud dojde k omotání pupečníku kolem krku dítěte, „k přestřižení pupečníku by se mělo přistoupit pouze v případě, že tento stav brání samotnému porodu,“ v opačném případě se doporučuje tzv. „ “. „Některé studie tvrdí, že omotaný pupečník souvisí se zvýšenou četností zpomalení srdečního tepu plodu při porodu a těsně omotaný pupečník souvisí s prožívanou tísní dítěte a nízkým Apgar skóre. Nicméně v těchto retrospektivních studiích byl těsně omotaný pupečník definován jako ‚podvázaný a přestřižený před porodem ramínek‘ – proto byla krátkodobá morbidita spíše způsobena zásahem lékařů než samotným pupečníkem omotaným kolem krku dítěte.“

Resuscitace?

Co když dítě potřebuje resuscitaci a/nebo okamžitou péči pediatra? Je i v tomto případě pozdní podvázání pupečníku stále bezpečné? Mark Sloan M.D. se domnívá, že v podobných případech se jedná o nejlepší možné řešení: „Jednou z prvních věcí, kterou nemocné dítě obdrží na jednotce intenzivní péče, je 20 až 40 ml/kg bolusu fyziologického roztoku nebo krve. Paradoxem je, že právě toto množství krve zůstává v placentě při časném podvázání pupečníku – kolem 30 ml/kg krve. Existují značné důkazy, že nemocné děti, ať už narozené v řádném termínu či předčasně, dosahují lepších výsledků, pokud je jim pupečník podvázán později. Je lepší nechat přírodu, aby vykonala svou vlastní transfuzi.“

Císařský řez?

Porod císařským řezem ještě nemusí automaticky znamenat okamžité podvázání pupečníku. American College of Nurse Midwives píše:

„Běžná praxe při císařském řezu je okamžité podvázání pupečníku. Nicméně děti narozené císařským řezem mohou těžit z placentární transfuze vyplývající z pozdního podvázání pupečníku nebo z tzv. milkingu (pozn. překl.: z angl. milking = „dojení“, metoda vytlačení krve z pupečníku za pomoci tří až čtyř stlačení pupečníku směrem k dítěti). Výzkumníci nejprve uváděli, že placentární transfuze při císařském řezu neprobíhala, ale to bylo pravděpodobně způsobeno atonií dělohy a celkovou anestezií. Farrar a kolektiv nedávno v malé observační studii prokázali, že k úplné placentární transfuzi dochází i u císařských řezů, ačkoliv optimální načasování pozdního podvázání pupečníku zůstává stále nejasné. Ogata a kol. uvádí, že pokud je pupečník podvázán po 40 vteřinách od porodu, u novorozence proběhne částečná placentární transfuze. Existovaly obavy, že pokud bude pupečník podvázán po 40 vteřinách, krev bude proudit zpět do placenty, ale tento zpětný tok krve nebyl prokázán.

Další technikou, která se uplatňuje při císařském řezu, je výše zmíněný milking. Tento postup je idální v případě, kdy při císařském řezu hrají důležitou roli čas a rychlost. Erickson-Owens a kol. porovnávali v malé randomizované kontrolované studii okamžité podvázání pupečníku s metodou milkingu. Zjistili, že po 48 hodinách života měli novorozenci, u nichž byl aplikován milking, nižší objem zbytkové placentární krve a vyšší hladinu hematokritu. Pozdní podvázání pupečníku a techinka milking jsou přístupy, které kliničtí lékaři mohou zvážit jako možný postup při císařském řezu, aby podpořili proces přesunu krve z placenty k novorozenci.“

Vyplatí se pozdní podvázání pupečníku u dětí narozených v řádném termínu?

Ačkoliv někteří odborníci věří, že pozdní podvázání pupečníku je přínosné pouze pro předčasně narozené děti, není to pravda. „Ať už je dítě narozené předčasně či v řádném termínu, přibližně jedna třetina z celkového objemu krve dítěte zůstává v placentě. Toto množství se rovná objemu krve, který je potřebný k tomu, aby došlo k úplné perfuzi (pozn. překl.: průtok krve orgánem) plic, jater a ledvin dítěte při narození.“ (Mark Sloan, M.D.)

 7 přínosů pozdního podvázání pupečníku pro dítě:

1. Pomáhá předcházet nedostatku železa v prvním roce života

V prvním roce života se některé děti mohou potýkat s nedostatkem železa. Pokud je dítěti umožněno přijmout dodatečnou dávku krve pomocí pozdního podvázání pupečníku, může se tomuto problému do značné míry předejít: „V pěti studiích byly u kojenců narozených v řádném termínu měřeny indikátory nedostatku železa ve věku 3 – 6 měsíců. U kojenců, u nichž bylo aplikováno pozdní podvázání pupečníku, byla zjištěna výrazně nižší četnost nedostatku železa, než u kojenců s časně podvázaným pupečníkem.“ – Světová zdravotnická organizace

2. Umožňuje zdravé fungování jater, plic a ledvin

Pozdní podvázání pupečníku zajišťuje dítěti adekvátní zásobu krve, která je nezbytná pro zdravé fungování orgánů. „Ať už je dítě narozené předčasně či v řádném termínu, přibližně jedna třetina z celkového objemu krve dítěte zůstává v placentě. Toto množství se rovná objemu krve, který je potřebný k tomu, aby došlo k úplné perfuzi (pozn. překl.: průtok krve orgánem) plic, jater a ledvin dítěte při narození.“ (Mark Sloan, M.D.) Navíc „U dětí narozených v řádném termínu bylo pozdní podvázání pupečníku spojováno s nižší četností anemie (chudokrevnost) a vyšší zásobou železa, která s sebou nese cenné potenciální účinky, jež přesahují novorozenecké období a to včetně zlepšení dlouhodobého vývoje nervového systému.“ Ryan McAdams, M.D.

3. Zvyšuje hladinu krevních destiček (důležité pro srážlivost)

Běžnou obavou při porodu je (ne)schopnost dítěte srážet krev, neboť dítě může mít nedostatek vitamínu K či se může při porodu poranit. Pozdní podvázání pupečníku zajistí, že „dítě obdrží kompletní sadu potřebnou pro dobrou srážlivost krve.“

4. Zvyšuje počet kmenových buněk

V souvislosti s poraněním při porodu souvisí také fakt, že kmenové buňky pomohou pomoci napravit potenciální poškození mozku. Mark Sloan, M.D. také poznamenává, že kmenové buňky „hrají zásadní roli ve vývoji imunitního, dýchacího, kardiovaskulárního a centrálního nervového systímu – kromě mnoha dalších funkcí. Koncentrace kmenových buněk v krvi plodu je vyšší než kdykoliv v pozdějším životě. Okamžité podvázání pupečníku způsobí, že téměř třetina těchto zásadně důležitých buněk zůstane v placentě.“

5. Stabilizuje krevní tlak

Doktorka Heike Rabe, neonatalog na Brighton & Sussex Medical School ve Velké Británi uvádí: „Předčasně narozené děti, kterým je pupečník podvázán později, mají v prvních dnech po porodu sklon k lepšímu krevnímu tlaku a potřebují méně léků na podporu krevního tlaku.“ Navíc některé studie ukázaly, že „při aplikaci pozdního podvázání pupečníku, došlo u předčasně narozených dětí k 52% snížení četnosti krevní transfuze z důvodu nízkého krevního tlaku.“                                  

6. Umožňuje lepší růst a vývoj mozku a centrální nervové soustavy (s možným působením po několik let)

Vyšší hladina železa v krvi a zásoba kmenových buněk umožňují dítěti lepší fungování mozku a CNS. Vývoj těhcto systémů je zásadní, obzvláště v raném věku, a může mít dlouhodobý efekt.

7. Zvýšený objem krve

   Ať už je dítě narozené předčasně či v řádném termínu, přibližně jedna třetina z celkového objemu krve dítěte zůstává v placentě. Pokud se s podvázáním pupečníku počká celé 3 minuty, dítě přijme velmi významný objem krve, což vede k nižší potřebě krevních transfuzí, vyšší porodní váze a celkovému zdraví dítěte (jak zmíněno výše).

2 důvody, proč je pro matky prospěšné pozdní podvázání pupečníku                

1. Umožňuje jednodušší, rychlejší a bezpečnější porod placenty.

Podle Světové zdravotnické organizace „méně krve v placentě zkracuje třetí dobu porodní a snižuje četnost výskytu zadržené placenty.“ Jelikož většina krve již přešla k dítěti, placenta nebude nadále naplněná krví, což potenciálně umožňuje rychlejší porod placenty a zvyšuje šanci, že placenta vyjde z těla neporušená.

2. Dáva matce a dítěti prostor pro navázání pouta (pokud možno v kontaktu kůže na kůži)

Jelikož je dítě stále připojené k placentně, nemůže ho nikdo matce odebrat a dovoluje jim, aby si vytvořily pouto a poprvé se spolu seznámily. Ačkoliv jsou zde různé otázky týkající se toho, jak gravitace ovlivňuje přenos krve z placenty k dítěti, časopis The Lancet Medical Journal uvádí, že „pozice novorozence před přerušením pupečníku očividně nemá vliv na placentární transfuzi. Matky mohly v klidu chovat své děti na břiše či na hrudi. Tato změna praxe by mohla vést k vyššímu dodržování tohoto postupu v porodnictví, podpořit vytvoření pouta mezi matkou a dítětem a snížit nedostatek hladiny železa u kojenců.“ Matka a dítě mají během těchto okamžiků možnost svobodně zahájit kojení, což může vyvolat kontrakce a tudíž přispět k porodu placenty.

Je možné pozdní podvázání pupečníku kombinovat s odběrem pupečníkové krve?

Pokud přemýšlíte, zda se můžete rozhodnout pro obě možnosti – pozdní podvázání pupečníku i odběr pupečníkové krve, Frances Verter, PhD., členka správní rady Umbilical Cord Blood Education Alliance, říká „Ano!“ Zároveň však uvádí, že pozdní podvázání, které trvá více než 3 minuty, může vést k tomu, že již zbyde jen velmi málo nebo žádná krev k odběru a uskladnění. Avšak i když podvázání proběhne do 3 minut, to zda krev bude odebrána závisí na daném odběrateli: „Pozdní podvázání pupečníku se často nedá kombinovat s odběrem či uskladněním pupečníkové krve. Důvodem je, že aby získali objem krve, který chtějí skladovat, někteří vám řeknou, že podvázání musí proběhnout okamžitě a jiní (jak nám potvrdila jedna z největších Australských společností na odběr pupečníkové krve v září 2013), že musí proběhnout do 1 minuty. To však není dostatečně dlouho, aby vaše dítě mohlo čerpat všechny přínosy podzního podvázání. Pokud si přejete, aby vaše dítě dostalo plnou zásobu pupečníkové krve, možná budete muset přehodnotit svůj plán na její darování či uskladnění. Následující komentáře týkající se odběru pupečníkové krve pochází z nedávné výše zmíněné studie (2010): „Mezi klinickými lékaři a vědci nepanuje obecná shoda ohledně podvazování pupečníku a řádného odběru pupečníkové krve“, konstatoval spoluautor a porodník Dr. Stephen Klasko, první viceprezident USF Health a děkan USF College of Medicine. „Nejdůležitější je zabránit ztrátě cenných kmenových buněk během a bezprostředně po porodu. Takže prevence je jednoznačně lepší než následná léčba – pro vaše dítě bude lepší, když si ponechá, co je právoplatně jeho.“

ACOG doporučuje: „Rutinní praxe podvázání pupečníku by neměla být změněna na odběr pupečníkové krve za účelem skladování.“

Penny Simkin o pozdním podvázání pupečníku

Zde je vynikající vizuální prezentace od Penny Simkin, kde vysvětluje, proč je důležité podvazovat pupečník později.

Co jste si zvolili/zvolíte pro svůj porod?

Zdroj

Fotky: http://elisfreitas.com/

https://www.monetnicole.com/