Ten nejvědečtější porod je často tím nejméně technologickým

Když se autorka tohoto textu požádala své studenty medicíny, aby uvedli obrázek ženy, která si zvolila rodit s porodní asitentkou místo s porodníkem, obvykle to byla žena nosící dlouhé bavlněné sukně, splétající si vlasy, konzumující bio a veganské jídlo, cvičící jógu a možná řídící VW mikrobus. Nepředstavovali si všežravou, kalhoty nosící vědátorku, která před nimi stála.

Opravdu byly úplně zmatení, když jim začala vysvětlovat, jak jediným důvodem, proč se ona a její partner, akademický internista, rozhodli vykopnout svého porodníka a přesunout se k porodní asistentce, bylo, že jejich porodní asistentce bylo možné věřit, že se bude řídit vědeckými důkazy, zatímco jejich porodníkovi v tomto věřit nešlo.

Mnoho studentů lékařství, podobně jako většina amerických pacientů, zaměňuje vědu a technologii. Myslí si, že být vědu používajícím lékařem znamená u každého z pacientů uplatnit maximální množství technologie. A to je činí nebezpečnými. Ve skutečnosti, pokud se podívate na odborné studie porodů, budete stále znovu a znovu nalézat, že mnoho z technologických zásahů nesnižuje riziko pro ženu a její dítě, ale naopak ho zvyšuje.

Jenže, jak se zdá, většina rodiček toto neví, i když třeba jejich porodníci ano. Paradoxně tyto ženy chtějí to samé, co autorka tohoto textu – bezpečný výsledek pro sebe i své dítě. Ale vypadá to, že jim nikdo neřekne, která data ukazují nejlepší cestu, jak toho dosáhnout. Kamarádka, která se těhotné ženě opováží nabídnout půl skleničky vína, je viděna jako vinná z nezodpovědného ohrožování, ale porodník, který nabízí nepotřebné a riskantní postupy, je považován za hrdinu.

Když byla autorka tohoto textu v roce 2000 těhotná, podívala se společně s partnerem do odborné lékařské literatury, jak maximalizovat bezpečnost pro sebe i své miminko, zde je to, co se z dostupných výzkumů naučila. Měla by během těhotenství hodně chodit a chodit i během porodu, mohlo by to zkrátit dobu a snížit bolestivost porodu. Během těhotenství by si měla nechat pravidelně kontrolovat hmotnost, moč, tlak krve a růst břicha, ale vyhýbat se vnitřním (vaginálním) vyšetřením. Neměla by se obtěžovat s prenatálními ultrazvuky, pokud by těhotenství bylo nízkorizikové, protože jejich provádění jen silně nepravděpodobně zlepší zdraví její nebo děťátka a může spíše jen vést k dalším testům, které pro ně zvýší riziko, ale nepřinesou pozitiva.

Dle nejlepších dostupných studií, jakmile se ke konci nízkorizikového těhotenství přiblíží  termín porodu, by si neměla nechávat porod vyvolávat, během porodu udělat nástřih hráze, provádět kontinuální monitorování srdeční akce plodu, použít medikaci proti bolesti a rozhodně ne nechat provést císařský řez. Měla by rodit ve vertikální poloze a mít u sebe dulu – podporující profesionální osobu, se kterou by během porodu mluvila (výzkumy ukazují, že duly jsou kupodivu tak efektivní ve snižování rizika, že jeden porodník zavtipkoval “pokud by duly byly léčivem, pak by bylo ilegální ho nedat každé těhotné ženě”).

Jinými slovy, pokud běžná technicky jednoduchá vyšetření stále ukazují, že má medicínsky nezajímavé těhotenství, a chce-li na vědecky podložených důkazech maximalizovat bezpečnost, měla by rodit tak, jako měla rodit její prababička – s pozorností a převážným vyčkáváním páru zkušených žen, zatímco by ona odváděla tu práci (v angličtině má slovo labor označující porod i význam práce, důvod je celkem zřejmý). Jediným opravdu významným rozdílem by bylo, že by porodní asistentka přerušovaně – čas od času – sledovala srdeční akci miminka, aby se ujistila, že se mu daří dobře.

Autorčin porodník a osazenstvo jeho praxe celkem jasně ukázali, že se budou při takovém “staromódním” způsobu rození cítit spíše nekomfortně. A tak autorka tohoto textu a její partner odešli a najali si porodní asistentku, která se zavázala k tomu, že bude mnohem modernější. A autorka rodila docela podobně tomu, jak popsala. Ano, bolelo to, ale její dula a porodní asistentka ji na to psychicky připravily, ujišťovaly ji, že tento druh speciální bolesti by neměl vést ke strachu nebo újmě.

Skončili s jediným technologickým zásahem. Protože její syn měl v plodové vodě smolku (v děloze se tedy vykakal), porodní asistentka jí vysvětlila, že ihned po narození pediatr vezme miminko, aby mu odsál zbytky plodové vody z průdušnice (dýchací trubice). Cílem měla být prevence zápalu plic. Zásah tedy provedli a tři měsíce na to autorčin manžel jí u snídaně přednesl výsledky randomizované kontrolované studie, která zrovna vyšla: ukázala, že u novorozenců v této situaci, jimž byla vyčistěna pouze ústa a ne průdušnice, byl ve skutečnosti nižší výskyt zápalu plic než u novorozenců, jimž byla odsáta průdušnice. Byl to tedy další zásah, který se ukázal, že za to nestojí.

Proč tedy, o desetiletí později, kdy důkazy stále podporují nízkozásahový typ těhotenské a porodní péče při nízkorizikovém těhotenství, nebyly v USA (pozn. v ČR v podstatě taktéž) učiněny prakticky žádné významné kroky k tomu, aby se porody staly vědečtějšími?

Autorka tuto otázku položila několika učencům, kteří na tomto problému pracují. Jedna z nich, Libby Bogdan-Lovis z Centra pro etiku a humanitní otázky v přírodních vědách na Michiganské státní univerzitě (Center for Ethics and Humanities in the Life Sciences at Michigan State University), se také stala autorčinou dulou (naštěstí). Libby poznamenala, že velkou částí problému je to, jak je porod v Americe (pozn. a do značné míry i u nás) prezentován – jako “nebezpečný, riskantní a potřebující řízení, aby byl zajištěn dobrý výsledek”.

Libby poukázala na to, že institucionální struktury k tomuto problému přispívají: “Pojišťovací společnosti obvykle hradí nemocniční porody (pozn. platí bez výjimky i pro všechny české zdravotní pojišťovny) a ne porody domácí, kloní se více k platbám lekařům místo soukromým porodním asistentkám, platí lékařům a nemocničním porodním asistentkám za zásahy spíše než za nezasahování a systém řízení rizik ve zdravotnictví podporuje ty, kteří mohou prokázat, že ve smyslu zásahů provedli vše možné.” To vše přes skutečnost, jak poznamenává Libby, že “Pokusy o řízení procesu rození jsou plné opravdových medicínských rizik a běžně vedou ke kaskádě dalších zásahů.”

Raymond De Vries, sociolog z Centra pro bioetiku a sociální vědu v lékařství Michiganské univerzity (University od Michigan’s Center for Bioethics and Social Science in Medicine), porovnával, když byl hostujícím profesorem na Maastrichtské univerzitě (University of Maastricht), porody v USA a v Holandsku. Zjistil, že v USA jsou “porodníci odborníky a odborníci jsou stvořeni k tomu vidět rození jako nebezpečné  a děsivé”. De Vries předpokládá, že organizace péče o těhotné ženy a rodičky v jeho zemi – “americké ženy mají při přivádění dětí na tento svět omezené možnosti, o rizicích zásahů do porodu jim neříkáme a zneužíváme vědu k podporování další technologizace rození” – ve skutečnosti představuje etický problém, ačkoliv typicky jako jeden z nich rozpoznáván není. Zdravotničtí etikové by se “měli raději podívat na (poměrně vzácné) problémy s in vitro fertilizací (oplodněním ve zkumavce) a preimplantační genetickou diagnostikou, než na každodenní problémy toho, jak v USA organizujeme porody, raději by měli mluvit o zachování možností volby než zkoumáním toho, jak jsou tyto možnosti volby ohýbány společností”.

Jaká pravda, etikové milují mluvení o volbách žen v průběhu porodu, jako by tyto volby byly informované a autonomní, ale autorka tohoto textu ani nedovede spočítat, kolik žen jí řeklo, že si během porodu “zvolily” použít medikaci proti bolesti, ačkoliv jim nikým nebyla řečena její rizika, nikdo jim nevyjádřil důvěru, že zvládnou porodit bez medikace, nikdy jim nebylo dulou doporučeno se projít a mluveno s nimi skrze bolesti. Jaká je tohle možnost “volby”? Jak autorce tohoto textu řekla Libby Bigdan-Lovis, “Dnešní průměrná rodička si myslí, že pojem nemedikovaný porod je ekvivalentem předpokladu, že by žena měla dychtivě vítat mučení.”

Autorka tohoto textu si myslí, že pro její vrstevníky bylo nejvíce šokujícím její rozhodnutí nepodstupovat prenatální ultrazvuky. Ale jen několik let před jejím otěhotněním byla v New England Journal of Medicine publikována velká americká studie – zahrnující více než 15 ticíc těhotenství – ukazující, že rutinní provádění ultrazvukových vyšetření nezanechává děťátka ve větším bezpečí. Práci vedl Bernard Ewigman, současný profesor a ředitel oddělení rodinného lékařství Chicagské univerzity (University od Chicago) a NorthShore University Health System.

Autorka nedávno volala doktorovi Ewigmanovi a zeptala se ho, proč je dnes tolik nízkorizikových těhotenství podrobováno rutinním ultrazvukům. Jeho předpoklad je, že z části jde o emoce – lidé rádi “vidí” svá ještě nenarozená miminka – a z části jde o nepodloženou víru, že znalost něčeho nutně vede k lepším výsledkům než nevědění tohoto něčeho. Ale, jak souhlasí, rutinní prenatální ultrazvuková vyšetření během nízkorizikového těhotenství (tedy těhotenství, kdy se nevyskytují žádné problémy) se nejeví jako vědecky podložená, pokud je výsledkem, který sledujeme, snížení výskytu nemocnosti a úmrtí na straně matek a jejich dětí. Rutinní prenatální ultrazvuky se nezdají být nebezpečnými, ale nejsou ani zdraví přinášejícími.

Doktor Ewigman autorce textu řekl: “Přístup, jaký jste ke svému těhotenství zaujala je racionální a velmi informovaný. Ale většina provedených rozhodnutí, když dojde na medicínské otázky zahrnující těhotnou ženu a nebo plod, není dobře informovaná a není založená na racionálním myšlení.” Dodal: “Jsme velmi zaujati tím, abychom měli zdravé děti, proto je hodně snadné udělat ten druh rozpoznávacích chyb, který lidé dělají, přisuzují tak technologiím přínosy, jež neexistují. Ve stejnou dobu, jakmile se během těhotenství objeví problémy, ale může být ta samá technologie život zachraňující. Je snadné udělat (problematický myšlenkový) skok, že technologie vždy nezbytně nutně vede k lepším výsledkům.”

Autorka tohoto textu mluvila s doktorem Ewigmanem o tom, jak někteří lidé získávají z prenatálních ultrazvukových vyšetření falešný pocit jistoty, myslí si, že pokud lékař nevidí nic neobvyklého, tak se miminko narodí naprosto zdravé. Vysvětlila mu, že existuje jeden důvod, proč ji tato vyšetření nezajímala, a tím jsou závěry jejího vlastního výzkumu porodních anomálií, kdy byly výsledky ultrazvuků často zavádějící. Doktor Ewigman zpozoroval, že “naše společnost je opravdu fascinována technologiemi, také máme silnou touhu popírat smrt a technologické aspekty medicíny jdou velmi dobře ruku v ruce s tímto typem kultury” tam, kde nízkozásahový přístup – ať už jakkoliv vědecký – ne.

Autorka tohoto textu není proti tomu, aby byl při dělání rozhodnutí během těhotenství a porodu brán v potaz ten druh těžko měřitelných výsledků, na kterých některým těhotným ženám hluboce záleží. Chápe, že existují ženy, jež nechtějí takovou oslavu na počest budoucího miminka (tzv. baby shower) jako ona, kdy většina darovaných oblečků neměla obvyklou růžovou nebo modrou barvu, ale žlutou či zelenou. Chápe, že některé ženy chtějí ty neostré ultrazvukové obrázky plodu, který mají ve své děloze. Chápe, že některé ženy se mohou rozhodnout pro potrat, pokud ultrazvukové vyšetření ukáže velkou vadu.

A chápe, že některé ženy chtějí určitý typ porodního zážitku – tím myslí, že teď to opravdu chápe, poté, co si prošla porodem, který ji zanechal silnější, pokornější, soustředěnější a oddanější své lásce víc, než si kdy myslela, že by mohla cítit.

Ale přeje si, aby byla Američankám o rození dětí říkána pravda – pravda o jejich tělech, schopnostech a také nebezpečích technologií. Nejvíce si přeje, aby každá těhotná žena mohla slyšet to, co jí řekla její dula Libby Bogdan-Lovis: “Porození miminka vyžaduje stejné vzdání se kontroly jako sex – opustit své já ve prospěch zdrcujících pocitů a udělat to v bezpečném a podporujícím prostředí.” Kdyby jen více žen mohlo vědět, jak sexy vědecky podložený porod může být.

Alice Denger je americkou profesorkou bioetiky a humanitních věd v klinickém lékařství na Feinbergově lékařské fakultě Severozápadní univerzity (Northwestern University’s Feinberg School of Medicine). Přispěla články do The New York Times, The Wall Street Journal a The Wahington Post.

Její následující text http://www.theatlantic.com/health/archive/2012/03/the-most-scientific-birth-is-often-the-least-te… se zabývá otázkami, která rutinní vyšetření, postupy a zásahy při normálním těhotenství prokazatelně škodí a proč jsou přesto používány.

Přeložila: Kateřina Gallinová