Streptokok skupiny B – GBS

Co je streptokok skupiny B?

Streptokok skupiny B (obvyklá zkratka – GBS, nebo take známo jako “haemolytic strep” nebo “Beta Strep”) je bakterie, kterou má mnoho žen v pochvě a netrpí žádnými příznaky. Jsou nicméně i ženy u kterých GBS může způsobit infekci močových cest nebo infekci v děloze.

Předpokládá se, že v ČR cca 20% žen v pochvě GBS mají. Vyšetření na přítomnost této bakterie v pochvě se provádí ve 36. – 38. týdnu gravidity. Jde o nebolestivé vyšetření, při němž gynekolog odebere tenkou štětičkou stěr z pochvy (postranní stěny dolní části pochvy) a odešle získaný materiál do laboratoře ke kultivaci. Výsledek je k dispozici většinou během 3 dnů.

Pokud je vagína matky kolonizována Strepem skupiny B, je šance, že jej dětská pokožka při průchodu porodními cestami zachytí. Nicméně to neznamená, že dítě kvůli pozitivnímu kožnímu testu na GBS není zdravé – tato situace je normální a pro drtivou většinu dětí, to nezpůsobí vůbec žádné problémy. Nicméně, u malého procenta dětí bakterie může způsobit infekci. Tyto děti onemocní  a dostanou Nemoc Streptokoka Skupiny B. Více technický název je Neonatální Otrava Krve Streptokokem Skupiny B (ENGBSS), kdy infekce GBS způsobí otravu krve. To může vést k meningitidě a následnému postižení nebo smrti.

GBS onemocnění je velmi vzácné – v případě, že matka má GBS při porodu pravděpodobnost přenosu GBS na kůži dítěte je 35 až 50%, ale pouze 0,2 – 0,5% z těchto dětí přenosem GBS onemocní. Když tyto čísla dáme dohromady tak šance, že žena která má pozitivní GBS jej na dítě při porodu přenese je 50%. Nicméně šance, že se přenos GBS na dítě rozvine v nemoc je mezi 1z 400 a 1 z 1000.

Zdrojem těchto statistik je Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guidelines on GBS. Riziko pro onemocnění GBS u novorozenců jsou vyšší v USA než ve Velké Británii. Toto je důvodem, proč se v jiných článcích vyskytuje vyšší výskyt infekce u novorozenců.  Nevíme, proč tomu tak je, ale může to být kvůli rozdílům v běžné mateřské péče mezi Velkou Británií a USA, např. vaginálních vyšetření, které zatlačí bakterie ze spodu pochvy směrem nahoru k děloze v době porodu, nebo častější používání elektród na měření tepu, které se u porodu umístí na hlavu miminka v USA.

Tyto údaje představují  průměrné riziko, kterému ženy s pozitivním GBS u porodu čelí. Nepředstavuje to ale celou pravdu, protože některé ženy  mají mnohem vyšší riziko, že jejich dítě nemocí GBS onemocní než jiné ženy. Děti, které spadají do některé z této skupiny mají vyšší riziko vzniku onemocnění:

• Předčasně narozené děti (zejména před 35 týdnem, ale i před 37 týdnem).  Jedna nedávná studie z Velké Británie zabývající se rizikovými faktory zjistila, že z více jak 62,000 miminek (narozených v době studie) 6 následkem infekce a onemocnění GBS zemřelo. Z těchto šesti 5 se narodila před 36 týdnem.

• Matka má během porodu horečku (zdaleka nejrizikovější kategorie)

• Delší doba po odtoku plodové vody – přes 18 hodin

• GBS se nachází v matčině moči, nejen ve vagíně

• Matka která již měla dítě s GBS onemocněním

• Odtok plodové vody před 37 týdnem

Jak pozitivní GBS ovlivňuje vaše porodní možnosti?

U ženy, která spadá do výše popsaných  vysoce rizikových kategorií a u porodu dostane antibiotika nitrožilně  (“IV antibiotika”), se šance, že její dítě onemocní GBS  sníží o 60%. Šance, že dítě na onemocnění GBS zemře se sníží o 95%. Užívání antibiotik před porodem – ať už ústně nebo nitrožilně – nezpůsobí velký rozdíl a proto je kladen důraz na podání antibiotic nitrožilně u porodu. Pokud u porodu antibotika dostanete, tak to neznamená, že budete na kapačce celou dobu. Porodní asistentka Denise Ellis píše: “Ve většině nemocnic jsou IV antibiotika podávána prostřednictvím kanyly a jako nárazová dávka (podány přímo do žíly přes kanylu – což trvá jen několik minut) a znamená to, že nebudete nepřetržitě napojená na kapačku.”

Dostupnost antibiotik IV při porodu je moderní zázrak, který nepochybně zachránil životy mnoha dětí. Ale, stejně jako mnoho jiných porodnických zachránců, tento zásah nese rizika, jakožto i potenciální výhody. Rovnováha mezi riziky a výhodami bude pro každou rodinu odlišná. Příjmutí jakéhokoli lékařského ošetření je na rozhodnutí daného jednotlivce. 

Stručně řečeno, rizika podání antibiotik u porodu jsou:

• IV antibiotika medikalizují porod – matka je téměř vždy omezena rodit v nemocnici.

• Matka může mít alergickou reakci na antibiotika, včetně anafylaktického šoku, který může být fatální. Očekává se, že 1 z 10000 žen užívajících antibiotika pro GBS bude mít anafylaktický šok a 1 z 10 na něj zemře (ref: RCOG papír na GBS).

• Dítě může mít vyšší riziko vzniku infekce z jiných, antibioticky – rezistentních organismů

RCOG dokument o GBS uvádí:

“Prenatální screening a léčba dosud neprokázaly  pozitivní vliv na všechny příčiny novorozenecké úmrtnosti, a jeho provádění mohou  pro matku a dítě znamenat nevýhodu. Mezi tyto patří potenciální fatální anafylaktický šok, medikalizace porodu a novorozeneckého období a infekce z antibioticky- rezistentních organismů.”

Ačkoliv se zdá, že většina nemocnic doporučuje aby ženy, které mají pozitivní test na GBS, během porodu IV antibiotika dostaly, ve skutečnosti doporučení RCOG zní aby se podání antibiotik dané situaci “zvážilo” kdy rizika se vyvažují možným přínosem antibiotik IV u porodu.

Porod do vody?

Některé nemocnice mají nařízení, že ženám, které mají pozitivní testy na GBS by porod do vody neměl být “umožněn”. Skupina pro podporu žen s GBS říká, že neexistuje žádný důvod proč ne. Článek od porodní asistenky – Porod do vody u žen s GBS – jen sen? od Plumb, Holwell, Burton a Steer říka:

„Nenašli jsme žádný dobrý důvod k zákazu porodu do vody matkám, které jsou prostě jen GBS pozitivní a nenesou jakékoli jiné rizikové faktory. Důvodem pro tento “zákaz” bývá, že dané pracoviště rádo používá nepřetržité napojení na pásy a monitorování plodu matky s pozitivním GBS. Zase pokud nejsou přítomny žádné jiné rizikové factory, tak toto trvrzení není podpořeno studiemi ani důkazy. Pokud plánujete použít porodní bazén doma, je to samozřejmě vaše rozhodnutí. Také může být jednodušší si zařídit porod do vody doma než v nemocnici.“

Intramuskulární injekce antibiotik

Pro ženy, které chtějí rodit doma existuje možnost podání antibiok v posledních týdnech těhotenství. Skupina pro podporu žen s GBS tuto možnost navrhuje, ale je potřeba ji prodiskutovat s vašim ošetřovatelem. Zvláště pokud vás porodník se žádnou alternativou než IV antibiotik v nemocnici nezabývá.

Orální podání antibiotik není vhodné pro ženy, které mají pozitivní GBS během těhotenství nebo při porodu – jednoduše, neexistuje žádný důkaz, který by potvrzoval že to zabrání přenosu GBS a infekce u dětí.

Alternativní řešení

Existují různé “alternativní” prostředky, které mohou být použity k eliminování GBS, ale neexistuje žádný ověřený důkaz, který by se přiklonil k jeho dlouhodobému účinku. Někteří měli úspěch s umístěním stroužků česneku do pochvy. Mnozí ale zjistili, že když česnek používat přestanou nebo i „přes“ něj bude test na GBS pozitivní.

Chlorhexidin (Hibiscrub nebo Hibiclens) vaginální výplach

Toto rozhodně není “komplementární terapie”, ale je to něco co si můžete udělat doma. Některé studie prokázaly, že výplachy vagíny tímto antibakteriálním dezinfekčním prostředkem výrazně snižují riziko přenosu GBS. Bohužel studovaná čísla nebyly dostatečně velké a není možné jasně vidět jeho vliv na celkové snížení onemocnění GBS. Tento malý počet studií může ale přispět k úvaze o účinnosti vaginálního výplachu než o účinnosti léčby.

Nežádoucí účinky vaginálního výplachu jsou malé a vzácné.  Jako alternativa k antibiotikům, je to pravděpodobně méně invazivní. Má to velký bonus, protože to lze kdykoli v průbhu porodu provést, protože cílem je zničit GBS lokálně v pochvě a ne v celém těle – takže pokud vám IV antibiotika byla podána, ale neměla 4 hodiny čas na působení, můžete Chlorhexidin použít jako nouzovou možnost.

Cochrane zpráva (full) – říká, že neexistuje dostatek důkazů, které by toto podporovaly, protože některé studie byly nekvalitní. Nicméně, ve vyspělých zemích, kde drtivá většina porodů se odehrává v nemocnici, jsou IV antibiotika u porodu nejčasteji používanou ochranou proti onemocnění GBS, takže je možná jen malý zájem prozkoumat další možnosti.

Užitečnou kapitolu o použití této metody porodními asistentkami  najdete zde:http://www.gentlebirth.org/archives/gbs.html#Lavage  .

Dochází tady k velkým výchýlkám v praxi, kdy někteří výplach používají vnitřně a někteří jen externě. Když GBS kolonizuje spodní část pochvy, tak si nedokážu představit jak externí mytí může mít jakýkoli účinek.

(Poznámka MK: Další taková zajímavá informace od nezávislá PA z UK Annabel Bryant. Otázka byla ohledně strepa B. Tato PA napsala, že některé ženy jej dokonce měly i v moči. Její odpověď: “Měla jsem opravdu hodně žen, kterým byl potvrzen Strep B ve vagíně a některým dokonce v moči. Tyto ženy si jej léčily pojídáním česneku, pitím kopřivového čaje, probiotiky, kefírem a vitaminem C. Žádné z těchto dětí infekci nedostalo.” Samozřejmě se vyskytne sem tam případ, kdy dítě toho strepa dostane…takže je důležité si rozmyslet vlastní hranice únosného rizika). (Dále se nabízí řešení streptokoka zavedením česneku do vagíny v pravidelných intervalech 2x týdně na 12 hodin od 37 týdne až do porodu. Také se doporučuje tinktura z lichořeřišnice). 

Po porodu – sledování vašeho dítěte

Nejrizikovější období pro onemocnění GBS je prvních dvanáct hodin a během této doby je třeba brát velmi vážně  jakékoli obavy týkající se malátnost, špatné barvy nebo potížemi s dýcháním.

V RCOG je GBS informace pro rodiče říká:

“U většiny dětí se příznaky nákazy objeví do 12 hodin po porodu. Mohou být “svěšené” a nereagovat nebo špatně kojit.  Další symptomy mohou zahrnovat chrčení, vysoké nebo nízké teploty, rychlý nebo pomalý srdeční tep, rychlé nebo pomalé dýchací tempo, podrážděnost , nízký krevní tlak a nízkou hladinu cukru v krvi. “

Skupina pro podporu GBS říká:

Až 90% infekcí GBS se vyskytne v průběhu prvních 6 dnů života, obvykle jako septikémie se zápalem plic. Tyto “rané” nástupy infekce jsou obvykle patrné brzy po narození, s následujícími typickými příznaky:

• chrčení;

• letargie;

• podrážděnost;

• špatné krmení;

• velmi vysoká nebo nízká srdeční frekvence;

• nízký krevní tlak;

• nízká hladina krevního cukru;

• abnormální (vysoká nebo nízká teplota), a

• abnormální (rychlé nebo pomalé), dýchací tempo s modráním kůže kvůli nedostatku kyslíku (cyanóza).

RCOG říká, že v 90% dojde k rannému výskytu onemocnění GBS během prvních 12 hodin. Zejména by se měly pozorovat děti s rizikovými factory a také matky s pozitivním GBS, které nedostaly antibiotika, ale děti se jeví zdravé.  

“Vzhledem k tomu, že v 90% ze všech případů se infekce projeví  před uplynutím 12 hodin věku, by se riziko onemocnění u dětí, které nepodstoupily léčbu nemělo zvyšovat na stejnou úroveň jakou mají rizikové děti.

Dlouhodobé pozorování zdravých kojenců není proto indikováno.  Důvody pro použití profylaktické léčby u zdravých kojenců jsou podpořeny pouze za přítomnosti několika rizikových faktorů ale i tak stále zůstávají nepodloženy.  ” [RCOG 2003]

GBS onemocnění může začít i později, než je tato uvedená doba, a může k němu dojít i po 3 měsících života věku dítěte. I když se to nezdá, tak antibiotika podaná v průběhu porodu budou ovlivňovat, jak je dítě kolonizováno z jiných zdrojů během následujících týdnů po porodu.  Proto, bez ohledu na to, kde se dítě narodí, nebo zda IV antibiotika byla u porodu podána, může být pro všechny rodiče dobré vědět jaké jsou příznaky onemocnění GBS.

The Merck manual to vysvětluje takto:

“Přestože univerzální screening a intrapartální antibiotická profylaxe GBS výrazně snížila výskyt ranného-počátku nákazy v důsledku tohoto organismu, míra pozdní formy sepse GBS se nezměnila, což je v souladu s hypotézou, že pozdní nástup onemocnění je obvykle získán z okolního prostředí.”

“.. Pozdní nástup GBS infekce je obecně spojován s perinatálními rizikovými faktory nebo prokazatelnou děložní kolonizací  a může být získán po porodu.”

[Merck Manual, Pediatrie, kapitola o sepse novorozence – říjen 2009 Mary T. Caserta, MD]

Antibiotika pro dítě “pro všechny případy”’?

Pokud jste GBS pozitivní a nebyly vám antibiotika podány nejméně  4 hodiny před porodem  tak někteří pediatři budou chtít antibitioka  vašemu dítěti dát “pro všechny případy” – i když nejeví žádné známky onemocnění. Pokyny RCOG říkájí,  že neexistuje dostatek důkazů, které by toto doporučení podpořily. Nicméně, přinejmenším jedna studie zjistila vyšší úmrtnost u dětí, kterým byly tyto “preventivní” antibiotika podány [Benitz et al, 1999]. Toto studie zjistila, že podání preventivních antibiotik po narození snížilo počet výskytu onemocnění GBS, ale zvýšilo počet úmrtí celkově (pravděpodobně z důvodu jiných infekcí, jakož i jiných nemocí):

“Univerzální podávání penicilinu novorozencům krátce po narození (poporodní profylaxe) snižuje ranný výskyt onemocnění GBS o 68%, ale je spojena s 40% zvýšení celkové mortality, a proto je kontraindikováno.”

Další řešení

Používejte správné hygienické návyky, abyste sami zabránili kolonizaci GBS. Jezte zdravou stravu pro udržení správné zažívací mikroflóry. Ujistěte se, že se na záchodě otíráte směrem ze předu dozadu abyste zabránili infekci.

• Vyhýbejte se vaginálním vyšetřením a vyšetření vnitřním zařízením, protože zvyšují riziko infekce.

• Vyhněte se amniotomii (umělému protržení vaku blan).

• Pamatujte, že zvýšené riziko nenastane, dokud  neuběhlo 18 hodin od protržení vaku blan.

Co prodiskutovat s vašim ošetřovatelem:

• K dispozici jsou dvě doporučené strategie pro prevenci GBS.  Jednou z nich je testování každé ženy mezi týdnem 35 až 37 a nabídnutí antibiotik těm, které mají pozitivní nález. Ta další strategie je aby se netestoval nikdo, ale aby antibitioka byly nabídnuty těm ženám, které mají rizikové factory, jako je  předčasný porod, dirupce vaku blan po dobu 18 hodin nebo více, nebo předchozí dítě s onemocněním GBS.  Kterou strategii používá váš ošetřovatel?

• American College of Nurse Midwives navrhlo použití orálních antibiotik pokud voda praskla před více jak 18 hodinami, ale porod nezapočal a poté přechod na IV antibitioka když porod započne. Je to ve vašem případě možné?

• Podle výzkumu Henci Goera, “existuje jasná souvislost mezi prasklou vodou, počtem vaginálních vyšetření, používání vnitřních monitorovacích zařízení, časem a infekcí.” Vzhledem k vazbě mezi vaginálními vyšetřeními, vyšetřením vnitřním monitorovacím zařízením a zvýšeném výskytu infekce, vám může váš ošetřovatel doporučit co nejméně těchto vyšetření.  

(poznámka: data a informace jsou z Velké Británie – poměr objektivních Českých studií není velký, ale našla jsem na Českém webu stejná čísla, takže tento článek může být použit pro ČR)

(Zdroj: http://www.homebirth.org.uk/gbs.htm,

http://americanpregnancy.org/pregnancycomplications/groupbstrepinfection.html

http://www.birth.com.au/Tests-offered-during-pregnancy/Group-B-Strep-(GBS))