Při porodu koncem pánevním držte své ruce za zády

Přibližně 3 až 4 % dětí se v době termínu porodu nalézají v poloze koncem pánevním.

První otázka, kterou si bude porodní asistentka klást je: “Proč je miminko v této poloze?”

Může tomu tak být jednoduše z důvodu nezralosti, mnoho děťátek do přibližně 30. týdnu těhotenství zaujímá polohu koncem pánevním, pokud porod začne dříve, je tedy plod v této poloze. V případě těchto miminek existuje několik důkazů, že je lepší je z dělohy vybavit císařským řezem.

Miminko, které přijde na porodním sále na svět vaginálně v 28. týdnu prdelkou napřed, si někdy nemusí vést zrovna dobře – a to je samozřejmě jedním z faktorů zkreslujících špatné výsledky připisované vaginálním porodům koncem pánevním.

Pokud těhotenství dosáhlo termínu porodu, stále potřebujeme zvážit, jestli je zde nějaký důvod, proč je miminko v poloze koncem pánevním. Jednou z možností je vcestá placenta (placenta praevia). Ne všechny těhotné ženy s touto diagnózou musí před porodem krvácet, toto je proto případem, kdy je selektivní provedení ultrazvukového vyšetření velmi cenné. Pomocí ultrazvuku je možné identifikovat vcestnou placentu nebo jiné objekty v pánvi, jako jsou např. fibroidy či cysty na vaječnících, které mohou vést k doporučení císařského řezu.

Další možnou příčinou může být i dvojrohá děloha (rozdělená na dvě části), tato diagnóza nemusí nutně vylučovat vaginální porod, záleží na stupni této vady.

Porodní asistentka bude také vždy zvažovat, zda-li nemá miminko nějaký problém. Anomálie plodu, jako jsou hydrocefalus a stavy zahrnující celkovou ochablost, např. zvýšená lámavost kostí, mohou být příčinou polohy koncem pánevním, měly by tedy být, pokud možno, vyloučeny.

Normální porod koncem pánevním

Po vyloučení výše uvedených komplikací může “normální” žena, jejíž miminko je okolo termínu porodu v poloze koncem pánevním a nevykazuje známky snahy se otočit, jak autorka textu věří, přivést miminko na svět snadno a spontánně, pokud porod postupuje spontánně a snadno. Stejně jako při poloze záhlavím (hlavičkou dolů), jestliže porod postupuje, vše je v pořádku, rodička je podporována a je o ni pečováno, tak se děťátko narodí.

Je tu ale jeden obrovský rozdíl. Při poloze záhlavím, jakmile porod probíhá nekoordinovaně nebo nepostupuje, je v některých případech obhajitelné urychlení porodu. Autorka textu ale nevěří, že je jakékoliv místo pro vyvolávání či urychlování porodu při poloze plodu koncem pánevním.

Jestliže porod koncem pánevním nepostupuje, ženino tělo nám tím něco říká a měli bychom mu naslouchat. Není zde žádný stav nouze ani spěch, tento porod jen a pouze nepostupuje a miminko by mělo být vybaveno z dělohy císařským řezem.

Autorka textu necítí, že je zde sebemenší prostor pro zkoušení protlačit děťátko skrz pánev pomocí syntetického oxytocinu a nebo jeho aktivní vytahování. Cítí, že tyto postupy jsou tím, co přispívá ke špatným výsledkům vaginálních porodů koncem pánevním a jejich špatnému jménu. Podle jejích zkušeností, jakmile porod koncem pánevním nepostupuje dobře a spontánně, je třeba miminko dostat ven císařským řezem.

Před několika lety dohlížela na ženu, jejíž děťátko bylo v termínu porodu koncem pánevním. Bylo to její druhé dítě, její první vážilo 3,62 kg a narodilo se pomocí kleští. Její pocity byly ohledně “vedení” tohoto porodu velmi smíšené a zoufale si přála porodit své druhé miminko doma. Porod začal 10 dnů po vypočteném termínu porodu. Začal a zastavil se, pak nastalo několik hodin dobrých silných kontrakcí, pak se porod znovu zastavil, srdeční akce plodu zůstávala dobrá a rodička setrvávala v dobrém stavu. Byla dostatečně odpočatá, byla schopná pít i jíst, kdykoliv chtěla, akorát během dvou dnů její porod nepostoupil.

Nebyl stav nouze, děložní čípek, ačkoliv byl zašlý a tenký, se neotevřel na víc jak 2 až 3 cm, miminko nenaléhalo, porod nebyl efektivní. Když byla Caroline připravena a začalo jí docházet, že druhé děťátko bude potřebovat pomoc, přesunuly se do porodnice, kde se Jack narodil císařským řezem. Vážil 4,76 kg a byl v perfektním stavu. Nyní bylo velmi jasné, proč porod nepostupoval spontánně. Pokud by zkusily chytračit se syntetickým oxytocinem, Jack by se pravděpodobně brzo dostal do stresu.

Zkušenost této ženy je ukázkou nezbytného a správného použití chirurgického zásahu k přivedení dítěte na svět, ale spousta žen uvažuje nad tím, že zbytečně podstoupily plánovaný chirurgický zákrok jen kvůli poloze miminka koncem pánevním. Mnoho císařských řezů je prováděno, protože máme hodně dobrých chirurgů schopných tuto operaci provést a protože mnoho porodních asistentek zapomnělo, že je možné řadu miminek v poloze koncem pánevním porodit bezpečně vaginálně.

Spousta porodních asistentek ztratila nebo nikdy neměla možnost získat znalosti a schopnosti, jak asistovat rodičce při rození miminka uloženého v děloze koncem pánevním.

Autorka tohto textu nahlíží na polohu koncem pánevním jako na polohu normální, byť ne tak obvyklou. Normální porod a spontánní porození nejsou při poloze koncem pánevním vyloučeny jen kvůli tomu, že děťátko naléhá na děložní čípek zadečkem, jen je třeba zdůraznit, že ne všechna tato miminka je možné nebo by se měla narodit vaginálně.

Autorka tohoto textu asistovala při velkém počtu porodů koncem pánevním a na základě těchto zkušeností soudí, že pokud porod postupuje dobře a spontánně, tedy že samovolně začne v době okolo předpokládaného termínu porodu, kontrakce se objevují často a trvají dostatečně dlouho, jsou silné, děložní čípek zaniká a otevírá se a naléhající část plodu prostupuje směrem dolů pánví,  pak se takové miminko narodí vaginálně.

Porod

Řada žen během svého porodu zaujme pozici na čtyřech. Autorka textu tuto pozici shledala jako nejlepší pro rodičku, děťátko i porodní asistentku. Někteří poskytovatelé péče rodičku žádají, aby si stoupla, autorka textu má ale obavy, že se v této pozici může placenta odlučovat příliš rychle.

Při pozici na čtyřech je děloha vodorovně a sklání se směrem dopředu. Zdá se jí, že ve stoji je těsně po objevení se miminka při absenci kontrakcí na pupečník a placentu vyvíjen mírný tah způsobený gravitací. Nemá pro podporu této teorie žádné důkazy, ale cítí, že dokud nebude mít důkazy ji vyvracející, nebude ženy rodící miminko koncem pánevním k vertikální poloze povzbuzovat. Také to vypadá, že rodičky se samy, i když jim to nikdo neřekne, přirozeně ohnou a zaujmou pozici na čtyřech.

V této oblasti by bylo třeba více výzkumů, jejichž výsledky by porodním asistentkám pomohly. Některé ukazují, že ve stoje může být porod příliš rychlý a placenta se může za přispění gravitace odlučovat dříve, k jejímu porození může dojít vzápětí po hlavičce děťátka. A proto autorka tohoto textu preferuje pozici na čtyřech. Staré učebnice pro porodní asistentky ukazují, že pokud žena rodí na zádech, poskytovatel péče zvedne miminko za paty až nad matčinu stydkou kost, pokud je rodička na čtyřech, tento pohyb se děje působením gravitace.

Držte své ruce za zády

Při normálním porodu koncem pánevním je časem ověřená rada držet své ruce za zády stále tou nejbezpečnější radou. Držte se jednu rukou druhou, je-li to nutné, sedněte si na ně. Jakmile zadeček miminka dosáhné hráze, je třeba se rozhodnout, jestli je nutné provést epiziotomii. Pokud je hráz těsná a tuhá a i přes dobré kontrakce a snahu miminko vytlačit významně brání procesu, pak je nástřih hráze ospravedlnitelným. Toto rozhodnutí je potřebné v danou chvíli nechat na přítomném poskytovateli péče.

Natažené (v extenzi) nožky plodu se mohou zdát, že budou vycházet věčně, ale nesahejte na ně, ony vyklouznou a krátce po nich i ručky. Nyní je možné na miminko sahat, poskytovat mu jemnou podporu, ale zároveň tělíčku umožnit využít své hmotnosti, tak se dostane bradička k hrázi. Hlavička obvykle vyjde ven i bez dotyku, ale autorka tohoto textu věří, že je přípustné, aby poskytovatel péče pomohl lehce ohnout hlavičku miminka do flexe (bradičkou k hrudníčku) tak, že umístí svůj pravý ukazováček do pusinky děťátka a levý ukazováček na týl (zadní spodní část hlavičky).

Stav miminka

Ačkoliv se většina miminek koncem pánevním narodí s dostatečným Apgar skóre, některá, podle zkušeností autorky textu, se mohou sama rozdýchávat pomalu. Jsou růžová, srdeční tep mají v pořádku, ale za svalové napětí a reakci na podráždění často získají jen jeden bod a spontánně nedýchají. Je tedy důležité mít po ruce ambuvak s maskou, v nemocnici mít nachystané resuscitační zařízení. Podle autorčiných zkušeností je zhruba minuta používání ambuvaku s maskou vše, co je potřeba, aby novorozenec začal dýchat. Je důležité toto předem prodiskutovat s rodiči, aby byli připraveni, že děťátko možná bude potřebovat nějakou pomoc, aby vše proběhlo dobře.

Pokud porod nepostupuje spontánně, není třeba spěchat, panikařit. Miminko je v pořádku, porod prostě jen nejde vůbec rychle a je třeba pomoc. Žena i děťátko jsou v dobrém stavu, přepravte tedy rodičku, jakmile bude připravena, v nemocnici s ní stav konzultujte, jakmile bude připravena, a velmi jí doporučte vybavení miminka z dělohy císařským řezem.

Věci k zapamatování

Toto jsou body, které by měly mít porodní asistentky na mysli, když podporují vaginální porod koncem pánevním:

• nesnažte se protlačit plod pánví pomocí syntetického oxytocinu
• žádné vyvolávání nebo urychlování porodu
• pokud porod nepostupuje, následuje císařský řez
• neprostrkujte plod pánví dolů, nepřistupujte tedy k instrumentálnímu porodu
• nechte zadeček vyklouznout tlačením, ne tahem
• pokud plod nesestupuje, následuje císařský řez
• držte své ruce za zády, sedněte si ně, pokud je to třeba
• mějte nachystaný ambuvak s maskou

Vaginální porod koncem pánevním versus přirozený porod koncem pánevním

Seznamy bodů níže dramaticky ilustrují rozdíly mezi medicínsky vedeným a normálním, tedy fyziologickým, porodem koncem pánevím.

Vaginální medicínsky vedený porod koncem pánevním

• může být vyvoláván
• pokud nepostupuje nebo postupuje pomalu, může být urychlován
• běžně je silně doporučována epidurální analgezie
• je omezen příjem potravy a nápojů, tudíž se nitrožilně zavádí kapačka
• vak blan je obvykle uměle protržen (je provedena amniotomie), aby mohla být na hýždě miminka připojena elektroda kardiotokogramu pro nepřetržité elektronické monitorování plodu, je třeba se vyhnout šourku
• v důsledku kontinuálního monitorování je rodička již během první doby porodní omezena v pohybu
• kontrakce jsou posilovány/řízeny pomocí kapačky syntetického oxytocinu
• jakmile hýždě plodu dosáhnou hráze, je rutinně provedena epiziotomie (nástřih hráze)
• asistující osoba začne tahat za hýždě a sevře boky plodu
• nohy plodu, pokud jsou natažené (v extenzi), jsou vytaženy ven pomocí tlaku prstů asistující osoby na místa za koleny plodu, další tah je použit na tělo plodu, tím dojde k natažení ruk plodu za jeho hlavu
• nyní je třeba vytáhnout ruce plodu pomocí Lovsetova manévru, novorozenec je druhou asistující osobou zvednut za chodidla a je, případně s pomocí kleští, vytažena hlava novorozence
• třetí doba porodní je vedena aktivně nitrožilním podáním oxytocinu a řízeným tahem za pupečník

Přirozený (fyziologický) porod koncem pánevním

• spontánní začátek porodu po 37. týdnu těhotenství
• žádné vyvolávání nebo urychlování porodu, pokud postupuje špatně, přistoupí se k císařskému řezu
• rodička je povzbuzována k tomu, aby během první doby porodní zaujala jakoukoliv pozici dle své volby
• srdeční akce plodu je poslouchána pomocí stetoskopu nebo příručního Dopplerova ultrazvukového přístroje¨
• rodička je povzbuzováná k jídlu i pití, ale je pamatováno na to, že žena, jejíž porod postupuje velmi dobře, tak jen výjimečně chce jíst
• vak blan není uměle protržen
• vnitřní (vaginální) vyšetřování je omezeno, aby se zabránilo nechtěnému protržení vaku blan
• jakmile dojde k samovolnému protržení vaku blan, provede se vnitřní vyšetření co nejdříve
• během druhé doby porodní probíhá spontánní úsilí a tlačení rodičky, pokud je to posouzeno za vhodné, pak i vedení od porodní asistentky
• rodička je povzbuzována k pozici na čtyřech
• žádný rutinní nástřih hráze
• třetí doba porodní probíhá bez chemické nebo mechanické pomoci, obvykle podle přání rodičky

Poznámka

V roce 2000 byl publikován kanadský výzkum porodů koncem pánevním (Term Breech Trial), kdy vědci zkoumali porody vaginální i císařským řezem. Závěry vedly k preferování plánovaného císařského řezu, proto došlo k poklesu zkušeností porodníků a porodních asistentek s vaginálními i úplně přirozenými porody koncem pánevním.

Ženy, které si plánovaný císařský řez nepřejí, tak mají značně omezenější možnosti (i v České republice).

Nicméně od té doby již vyšla řada odborných článků zpochybňujících metodologii i výsledky této studie, například:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25326964

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24762034

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466192

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22708506

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22479850

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22164934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17585474

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16389006

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235796

Přeložila: Kateřina Gallinová