Posuzování postupování porodu

Myšlenka, že by porod měl být efektivní, pochází ze 17. století, kdy muži začali porod přehodnocovat vědecky. Tělo bylo posuzováno jako stroj a porod se stal procesem s fázemi, měřeními, harmonogramy a mechanismy. Tato víra podepírá náš přístup k rození dětí dosud. V současných textech pro porodní asistentky je porod rozčleněn do tří dob porodních a ty jsou dále děleny na fáze. První doba porodní zahrnuje pravidelné a rovnoměrné kontrakce doprovázené otevíráním děložního čípku. Její součástí jsou tři fáze: latentní (skrytá), aktivní a přechodná.

Druhá doba porodní začíná okamžikem, kdy je čípek úplně otevřený, a končí, jakmile je plod plně vypuzen z porodního kanálu (pochvy). Součástí druhé doby porodní jsou opět tři fáze: latentní (skrytá), aktivní a perineální (hrázová). Třetí doba porodní je dobou od narození miminka po porození placenty a plodových obalů a končí kontrolou krvácení. Toto rozčlenění umožňuje odborníkům během jednotlivých dob porodních měřit postupování porodu a vytvářet limity a hranice toho, co je považováno za “normální”. 

 Nástrojem pro poměřování porodu je v nemocničních podmínkách partogram. Je založen převážně na Friedmanově studii provedené v 50. letech 20. století, kdy tento vědec vynesl do grafu otevřenost čípku stovky žen rodících své první miminko v americké nemocnici. Zjistil, že průměrná rychlost otevírání děložního čípku je 1,2 cm za hodinu, ale nejde o lineární proces. Jinými slovy, většina žen přivede děťátko na svět do 12 hodin od začátku porodu, ale v otevírání jejich čípku existují individuální charakteristiky a odchylky.

V 70. letech 20. století byl Friedmanův graf upraven Phillpottem a Castlem za účelem poskytnutí doporučení (manuálu) laikům pracujícím v odlehlé části africké Rhodésie. Jejich záměrem bylo snížení výskytu špatných konců nepostupujících porodů v těchto specifických podmínkách. Do Friedmanova grafu přidali varovnou linii, linii převozu (do nemocnice) a zásahovou linii (urychlení porodu). Výsledný graf je dnes nástrojem používaným ke sledování postupování normálního porodu v rámci nemocniční praxe na celém světě. Otevírání čípku pomalejší než 1 cm za hodinu je ve většině porodnic považováno za abnormální. Nicméně některé nemocnice jsou velkorysejší a za normální pro prvorodičky považují ještě rychlost otevírání 0,5 cm za hodinu. Od doby, kdy se používání partogramu široce rozšířilo, vědci zjistili, že Friedmanův graf neodpovídá normálnímu průběhu porodu. Dokonce vyzkoumali, jak výrazně je postup otevírání děložního čípku jednotlivých žen individuální a že průměrná délka porodu je mnohem delší než podle Friedmanových údajů.

Altuální Cochranův přehled (review) ohledně používání partogramu během porodu uvádí:

“Na základě dat uvedených v rámci tohoto přehledu nemůžeme rutinní používání partogramu jakožto součásti standardního vedení porodu a péče doporučit.” (bohužel dále se píše: “Faktem je, že v současnosti je partogram široce rozšířeným a obecně přijímaným, zdá se proto být rozumné, aby o jeho používání bylo rozhodováno lokálně, dokud nebudou dostupné silnější důkazy.” – tedy bez důkazů zavedené zásahy vyžadují “silné” důkazy, než bude jejich používání odstraněno).

Tato doporučení na základě dostatečně vědecky podložených (evidence-based) důkazů tak na zavedení do péče o těhotné ženy a rodičky teprve čekají. Místo toho jsou porody dále vedeny podle partogramů, jejich limitů a hranic. Méně než 50 % prvorodiček splňuje úzká kritéria “normálního” průběhu porodu a vyhne se jeho rychlování (pozn.: v ČR je někdy během porodu syntetický oxytocin podán 80 % ze všech rodiček, připočíst je třeba i další používané zásahy, některé ve statistikách neuváděné, např. řízené tlačení a tlak na děložní fundus neboli maskovanou Kristellerovu expresi).

Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že míra reálně nepostupujících porodů se celosvětově pohybuje mezi 3 a 6 %, významné množství žen tedy prožije úplně zbytečné zásahy do svého porodu. Metody používané k urychlení porodu s sebou nesou rizika a pozměňují fyziologii rození. Amniotomie (umělé protržení vaku blan) nezkracuje dobu porodu a může zvýšit riziko, že dojde k císařskému řezu. Nitrožilní podání syntetického oxytocinu může zvýšit kontrakce a porod zkrátit, ale vzhledem ke svým možným nebezpečným vedlejším účinkům vyžaduje kontinuální monitorování matky i dítěte. Jakmile urychlovací postup použitý za účelem zlepšení průběhu otevírání děložního čípku selže, je proveden císařský řez.

Časové limity pro dobu trvání druhé doby porodní vedou porodní asistentky k nucení rodiček k tlačení podle jejich instrukcí (řízenému tlačení), aby bylo miminko dostaly ven dříve, než budou muset upozornit lékaře (porodníka). Řízené tlačení (Valsalvův manévr nebo také fialové tlačení, protože je žena povzbuzována k zadržení dechu a silnému tlačení) nevede k významnému zkrácení druhé doby porodní. Na druhou stranu ale zvyšuje riziko poškození pánevního dna a hráze a je spojeno s hypoxií plodu, ne zrovna z malé části dané nedostatkem kyslíku způsobeným zadržováním dechu matkou. Když řízené tlačení nezlepšuje průběh porodu a nebo začne miminko vykazovat známky stresu kvůli hypoxii, dojde na použití kleští či vakuumextraktoru.

Většina porodnic má stanovena pravidla ohledně doby od narození děťátka do porodu placenty. Tyto časy se liší nemocnici od nemocnice, ale nesplnění tohoto kritéria často vede k manuálnímu vybavení placenty. Koncept řízení ženina porodu podle partogramu leží na předpokladu, že je vůbec možné postupování porodu vyhodnotit. Zamysleme se, jestli je vlastně vůbec možné identifikovat začátek a konec jednotlivých fází porodu a nebo přesně předpovídat budoucí průběh postupování porodu. Fyzikální změny děložního čípku a dělohy se objevují již během těhotenství a začátek porodu je tedy průběžným dějem. Proto není možné stanovit přesný čas, kdy porod začal. Definice “rozběhnutého” porodu zahrnuje pravidelné rytmické kontrakce objevující se alespoň 3x během 10 minut, trvající alespoň 45 vteřin a doprovázené postupujícím otevíráním děložního čípku. Jenže schémata kontrakcí jednotlivých žen jsou stejně tak jedinečná, jako jsou jedinečná jejich těla.

Při domácích porodech autorka tohoto textu sledovala ženy, které měly během celého porodu nepravidelné a málo časté kontrakce a přesto spontánně porodily. Tudíž schéma kontrakcí není nutnou ani adekvátní známkou otevírání čípku. Posuzování postupu “první doby porodní” také závisí na znalosti toho, co čípek dělá. Některé nemocnice již nemají předpis pro rutinní vaginální (vnitřní) vyšetření v průběhu porodu, možná se řídí obavami okolo tohoto postupu. Dokonce, i když je vnitřní vyšetření součástí rutinního nemocničního postupu, je obvykle prováděno ve čtyřhodinovém intervalu. Vaginální vyšetření ukazuje pouze to, co čípek dělá právě v okamžiku vyšetření. Nemůže poskytnout informace o tom, co čípek dělal před tím a co bude dělat v budoucnu.

Například žena může být otevřena pouze na 3 cm, ale přesto své miminko porodí do hodiny po vyšetření. Jiná žena může být otevřena na 9 cm, ale její miminko přijde na svět za dalších 6 hodin. Používání vnitřního vyšetření pro určení počátku druhé doby porodní je také nepřesné. Pokud porodní asitentka rodičku vyšetří ve 3 hodiny odpoledne a zjistí, že je plně otevřena, znamená to, že druhá doba porodní začala ve 3 hodiny odpoledne? Co když byl čípek plně otevřen již od 2 hodin, aniž by to porodní asistentka věděla? Během porodu existuje pouze jediný přesný časový údaj, který lze zaznamenat – konec druhé doby porodní, tedy okamžik porození miminka. Může být zaznamenán i čas porození placenty, ale třetí doba porodní končí kontrolou krvácení, což ponechává zdroj nepřesností. Navzdory nemožnosti přesně měřit fáze porodu, porodnická dokumentace zaznamenání těchto údajů vyžaduje. Partogramy, hlášení o porodu a formuláře pro perinatální data vyžadují od porodních asistentek hodiny a minuty, které žena v každé fázi porodu strávila.

Výsledkem je tvůrčí činnost při zapisování údajů do dokumentace a zajímavé rozhovory mezi porodními asistentkami, jako: “Kdy že, říkáš, začala druhá doba porodní?” “Hmm, nejsem si jistá – okolo půl šesté navečer vydávala chrochtavé zvuky …” “OK, napíšu tam 6 hodin večer.” a nebo rozhovory mezi ženami a porodními asistentkami: “Kdy myslíte, že se porod rozběhnul?” “Nevím, kontrakce byly dost bolestivé, když jsem v sedm ráno dorazila do nemocnice.””Hmmm, miminko jste porodila v 9, takže se něco muselo dít ještě před sedmou … napíšu tam v 6.”

Porodní asistentky rovněž manipulují se zápisy do dokumentace proto, aby splnily pravidla dané nemocnice, chránily ženy a vyhnuly se problémům. Například zaznamenáním údaje, že v 9 ráno byl čípek otevřen na 9 cm místo plného otevření, poskytují ženě více času, nebo ze stejného důvodu ignorují hodiny ženina spontánního tlačení a teprve pak do dokumentace zapíšou začátek drudé doby porodní. Tyto strategie umožňují porodním asitentkám provádět vyžadované papírování a zároveň chránit rodičky před nepotřebnými zásahy.

Avšak tyto postupy také podporují a přiživují struktury, které tyto časové limity udržují. Tyto uměle stvořené doby jsou zaznamenávány do běžné zdravotnické dokumentace a zasílány organizacím, které data schraňují a analyzují, aby poskytovaly informace o porodech a narozeních. Úpravou zapsaných dat tak porodní asistentky pomáhají udržovat mýty okolo rozdělení porodu na přesně měřitelné fáze. Možná, a to je ještě důležitější, tak i pozměňují porodní zážitky, ty jsou pak v kontrastu s vlastními zkušenostmi žen.

Například zaznamenání doby porodu až od fáze “rozběhnutý” porod znevažuje hodiny až dny před tímto vyhodnocením, kdy ale rodička zažívala kontrakce. Opuštění konceptu dob porodních a představy přesného vyhodnocování by mohlo vylepšit výsledky a čestněji odrážet zkušenosti žen s rozením dětí. Nicméně jednotlivé porodní asistentky to mohou v našich kulturních shledávat obtížným. Porodní asistentky, jež ve zdravotním systému pracují otevřeně a samostatně, často zakoušejí výsměch, obviňování a šikanu. Proto není překvapením, že většina porodních asistentek se dále drží ohýbání pravidel místo jejich rozrušování.

Zdá se, že v této situaci neexistuje žádné jednoduché řešení. Koncept dob porodních a kontrolování postupování porodu je v naší porodnické kultuře a praxi hluboce zakořeněn. Změna snad může začít otevřeným dialogem mezi ženami, porodními asistentkami, porodníky a tvůrci pravidel a to na základě stále většího množství odborných důkazů na tomto poli.

Jednotlivé porodní asistentky rovněž mohou ke změně silně přispět a mohou podporovat sebe navzájem i ostatní, aby se přidaly. Obsah kurzů pro nastávající rodiče (předporodních kurzů) může být změněn se zaměřením na to, co profesorky Downe a McCourt popisují jako “unikátní normálnost”, spíše než na popis fází porodu. Porodní asistentky mohou zásadní informace sdílet mezi sebou a studentkami porodní asistence a upozorňovat na problémy současné situace místo udržování jejího přijímání. Jakmile dostatek porodních asistentek do dokumentace napíše “nelze určit” místo vymýšlení si času, budou zde důkazy, že je potřebné dokumentaci změnit. Zkušenosti s pozorováním neurychlovaných porodů pomůžou porodním asistentkám v rozvoji jejich porozumění normálnímu porodu a v jejich schopnostech rozpoznat opravdu nepostupující porod.

Tyto změny mohou být náročné, ale výsledkem by mělo být větší přiblížení se k respektování ženské unikátnosti a přijetí nepředvídatelné podstaty rození dětí.

Z hlasování ve skupině Přirozený porod vyšel jako druhý v pořadí na překlad článek zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed o mýtech okolo posuzování otevírání děložního čípku při porodu, fázích porodu a partogramech (v originálu článku naleznete jak ilustrační obrázky, tak i použité zdroje informací).

Přeložila: Kateřina Gallinová