Efektivní porodní kontrakce

Autorka tohoto textu za jednu ze svých chyb při práci porodní asistentky považuje svou neschopnost posoudit sílu a efektivitu děložních kontrakcí.

To v porodnici představuje problém, protože jsou porodní asistentky často tázány “Jak silné jsou její kontrakce?” nebo “Má efektivní kontrakce?” Strávila proto jako studentka porodní asistence mnoho hodin s rukama na břichách rodiček a pokoušela se zhodnotit jejich kontrakce. Nejenže nebyla úspěšná, ale pravděpodobně i byla (pro některé z těch žen) otravnou. I když může být možné určit, jak často kontrakce chodí a jak dlouho trvají, má pochybnosti, že je možné definovat jejich efektivitu.  

Rychlá lekce historie 

Myšlenka, že by porod měl být efektivní, má své kořeny v 17. století, kdy můži začali rození dětí přehodnocovat z pohledu vědy (Donnison 1988).

Tělo bylo pojímáno jako stroj a porod se “změnil” na proces s fázemi, měřeními, harmonogramy a mechanismy atd. A to se stále odráží v současných učebnicích, vědění a praxi. V 50. letech 20. století Friedman vytvořil porodní graf založený na jeho výzkumu stovky rodiček. Tyto ženy byly během porodu každou hodinu podrobovány rektálnímu vyšetření. Údajně je možné přes konečník čípek cítit, i když autorka tohoto textu to nikdy nezkoušela. Výsledný graf je základem moderního posuzování průběhu porodu.

Nicméně ohledně toho, co je považováno za dostatečné postupování, existují mezi pravidly jednotlivých nemocnic odchylky. Například pro jednu porodnice je rychlost otevírání 0,5 cm za hodinu posuzována jako dostatečná a v jiné vyžadují alespoň 1 cm za hodinu. Na téma prazvláštní myšlenky, že je možné používat graf na něco tak komplexního a unikátního jako rodící ženu, by šlo napsat celý článek. I tak si autorka tohoto textu myslí, že důkazy mluví samy za sebe.

Více než polovině australských žen je porod vyvoláván nebo urychlován (pozn.: v ČR statistiky uvádějí, že bez jakékoliv medikace proběhne méně jak 15% porodů, navíc např. řízené tlačení a nebo tlak na děložní fundus neboli Kristellerova exprese se nesledují a ve zdravotnické dokumentaci ani neuvádějí). A proto je nedostatečné postupování porodu normou … a nebo je naše definice dostatečného postupování špatná.   

Jak kontrakce pracují 

Fyzická složka 

Hormon oxytocin regulující kontrakce je uvolňován z hypothalamu (primitivní části mozku). Oxytocinové děložní receptory odpovídají na oxytocin vyvoláním kontrakcí. Kontrakce začínají na horní straně dělohy a jejich vlna postupuje směrem dolů k děložnímu čípku. Čípek musí být připraven (tzv. být zralý), aby byl na kontrakce schopen reagovat otevíráním. To je důvod, proč vyvolávání porodu obvykle zahrnuje i přípravu čípku pomocí prostaglandinů a teprve poté je k vytvoření kontrakcí podán v kapačce syntetický oxytocin.

Jakmile se děloha stahuje, je omezen placentární krevní oběh (o to více, pokud už praskl vak blan a odtekla plodová voda), mírně se tak snižuje zásobení plodu kyslíkem. To je důvodem, proč jsou mezi kontrakcemi pauzy – aby bylo miminku před další kontrakcí umožněno vyrovnat svoji koncentraci kyslíku (Coad 2005, Stables & Rankin 2010). 

Dodatek: Syntetický oxytocin aplikovaný nitrožilně (kapačkou) se neuvolňuje ve vlnách a odpovědi oxytocinových receptorů jednotlivých žen jsou nepředvídatelné. To může vyústit v kontrakce, které jsou příliš silné a bez dostatečných pauz mezi sebou, a následnou hypoxii děťátka  – podobně jako k tomu dochází během řízeného tlačení. 

Psychická / emocionální složka 

Oxytocin je ovlivňován a ovlivňuje pocity a chování. Stále narůstá množství výzkumů ohledně tohoto aspektu oxytocinu a jeho možného využití – od léčby autizmu po metody přesvědčování lidí ke koupi výrobků.

Pro oxytocinové nadšence, jakou je i autorka tohoto textu, pak Moberg napsal celou knihu o tom, jak tento hormon pracuje. Pokud dojde na fungováni  oxytocinu při rození dětí, mateřství a kojení, pak jsou guru Michel Odent a Sarah Buckley a lze doporučit cokoliv, co napsali. Oxytocin je, jednoduše řečeno, součástí hormonálního koktejlu, který připravuje maminku a miminko na bonding (navázání matky na dítě) a vztahovou vazbu (navázání dítěte na matku).

Hlavní rovnice je: oxytocin (láska) + beta-endorfiny (závislost) + prolaktin (mateřství) = vzájemné pouto maminka-děťátko. Uvolňování oxytocinu je podporováno pocitem bezpečí, soukromím, tlumeným osvětlením, přítomností známých osob, doteky, příjemným a pohodlným prostředím a relaxací. Naopak uvolňování oxytocinu brání pocit strachu, pocit sledování, jasné osvětlení, přítomnost cizích osob, vyptávání se, nepříjemné a nepohodlné prostředí a přemýšlení. 

Dodatek: Oxytocin neprostupuje hematoencefalickou bariérou z krve do mozku. Tudíž výše popsané psychologické a emocionální účinky má pouze tělu vlastní (v mozku vytvářený a uvolňovaný) oxytocin. Syntetický oxytocin podaný nitrožilně kapačkou ovlivňuje pouze dělohu, tedy její stahy.  

Profil kontrakcí 

Kontrakce se měří podle své četnosti a zaznamánávají se časy jejich počátku a délky. Aby byly kontrakce považovány za “efektivní”, mají se objevit alespoň 3x během 10 minut a každá trvat 45 vteřin nebo déle.

Z mechanictické perspektivy by mělo být nemožné postupovat porodem s 2 a méně kontrakcemi během 10 minut. I sama autorka tomu nějaký čas věřila (tímto se těm ženám omlouvá). Víme ale, že schéma kontrakcí každé ženy je unikátní.

Autorka byla svědkem velmi snadného porození miminka ženami, jejichž stahy měly značně “neúčinný” profil. Některé se jí zapsaly do paměti: např. žena s děťátkem v poloze occiput posterior (tzv. záda na záda – zadní strana hlavičky plodu je směrem k matčině páteři, často je bradička miminka nepřitisklá směrem k hrudníčku), jejíž kontrakce nikdy nepřišly v kratším intervalu než 5 minut a obvykle chodily v rozmezí 7 až 10 minut; nebo prvorodička, která přivedla na svět miminko převážně s kontrakcemi co 10 minut.

Pokud porody necháme běžet fyziologicky, budou profily kontrakcí jednotlivých žen tak jedinečné jako samotné ženy. Naneštěstí mnoho porodních asitentek nemělo možnost být svědkem různorodosti kontrakčních schémat, protože v nemocničních podmínkách se individualita netoleruje.  

Síla kontrakcí 

Jak už bylo zmíněno, autorka textu nevěří, že je toto možnné zjistit pomocí dotyku (naráží na stovky komentářů od porodních asistentek, které to umějí!). Pozorování rodičky vám může dát nějakou představu, hlavně pokud jste v průběhu zaznamenali změnu v jejím chování (zvuky, pohyby apod.) a/nebo ji velmi dobře znáte. Znovu ale uveďme, že toto je velmi subjektivní a je jisté, že mnoho porodních asistentek bylo zaskočeno ženami, které se zdály, že “nic” nedělají, ale dělaly, nebo se nezdály, že jsou blízko porození, ale byly (v originálu článku následují dvě videa – první zachycující  ženu v počátku porodu a druhé zaznamenávající rodičku blízko přivedení děťátka na svět). 

Používání otevřenosti děložního čípku k určování efektivity kontrakcí rovněž není nápomocné. Za prvé by rutinní vaginální (vnitřní) vyšetřování nemělo být součástí péče během porodu. Za druhé čípek ukazuje pouze jeden díl skládačky – kontrakce mohou dělat skvělou práci při rotaci miminka a jeho posunování dolů, ale nemusejí otvírat čípek (např. při poloze plodu occiput posterior). Za třetí otvíraní čípku je nepředvídatelné a unikátní a nemůžete z toho, co se s ním děje právě teď, určovat, co se udá později.

Žena může porodit při čípku otevřeném na 3 cm během několika minut a nebo může zůstat otevřená na 9 cm po dobu několika hodin – dokonce se čípek může začít i zavírat.  

Rozumné odhadování kontrakcí 

Vyvolávaný nebo urychlovaný porod 

Příliš silné/časté kontrakce a/nebo stres plodu jsou při použití syntetického oxytocinu během porodu běžnými komplikacemi. Je nezbytně nutné pozorně sledovat srdeční akci plodu pomocí CTG přístroje (kardiotokografu).

Porodní asistentka také může používat svoje ruce k posuzování četnosti a délky stahů, protože CTG v tomhle příliš dobrý není. A znovu – CTG podobně jako porodní asistentka může říci, jak často se kontrakce objevují a napovědět, jak dlouho trvají. 

Spontánní porod 

Profil kontrakcí každé ženy je jedinečný a rutinní používání grafů nezlepšuje výsledky a vede k nepotřebným zásahům. Fyzicky nepostupující porod je vzácností a může být rozpoznán na základě častých dlouhotrvajících kontrakcí probíhajících po mnoho hodin bez jakékoliv změny v pozici miminka, chování matky nebo čípku.

Děťátko obvykle začne vykazovat známky stresu a rodička bude “vědět”, že je něco špatně. Avšak u většiny nepostupujících porodů jsou příčinou psychologické/emocionální faktory (viz výše) a pokud se prostředí změní, porod začne postupovat. Pozorování ženy a schématu jejích stahů opravdu může narušovat vylučování oxytocinu a zastavit porod. 

Vaginální porod po císařském řezu 

Změna v profilu kontrakcí z pravidelných na nepravidelné nebo nekoordinované může být známkou počínající ruptury jizvy na děloze. Ale jedná se o extrémně vzácné případy (0,5 %) a nejčastěji se tak stává po nitrožilní aplikaci syntetického oxytocinu.  

Přehled 

Nelze posuzovat efektivitu nebo sílu kontrakcí. Efektivní porodní schéma je takové, kdy jsou matka i dítě v pořádku a je během času patrný nějaký postup. Místo hodnocení kontrakcí by se porodní asistentky měly koncentrovat na vytvoření takového prostředí, které podporuje uvolňování oxytocinu. To může znamenat i nebýt v místnosti a nepozorovat rodičku. Značně důležité je, aby všechni přítomní u rození miminka, na ženu během kontrakce nemluvili.