Pupeční šňůra okolo krku: perfektní obětní beránek

Okolo přirozeného porodu se traduje, bohužel i mezi lékaři (nebo spíše lekaři?), spousta mytů, kterými jsou maminky děšeny. A kam to vede? Pravděpodobně tipujete dobře, že ke zbytečným zásahům do porodu a císařským řezům. Jedním z těchto mýtů je i udušení miminka na pupeční šnůře omotané okolo krku. V češtině k tomu moc relevantních informací nenajdete, proto jsem si trochu potrénovala angličtinu na článku zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed  (tam najdete i klikací odkazy na zmiňované studie, dva obrázky a video).

Proč a jak skončí miminka s pupeční šňůrou okolo krku?

Přítomnost pupeční šňůry okolo krku miminka je při porodu velmi běžným jevem.

Přibližně třetina všech dětí se narodí s pupeční šňůrou okolo krku (Sheiner et al. 2006). Jak a kdy k tomu došlo se mezi jednotlivými dětmi velmi liší. Zajímavé je, že je tento jev běžnější u chlapečků (Martin et al. 2005), možná protože obvykle mívají delší pupeční šňůru (Rogers et al. 2003). Tento jev je také častější se zvyšujícím se dobou těhotenství, předpokladá se, že miminko má více času se do pupeční šňůry zamotat. Pokud se pupeční šňůra okolo krku miminka neobjeví během těhotenství, může se tomu stát během porodu. Jak miminko prochází pánví a rotuje, může se mu šňůra kolem krku omotat.

Univerzální obětní beránek

Pupeční šňůra okolo krku je perfektním obětním beránkem, protože svaluje vinu spíše na matku/dítě než na poskytovatele zdravotnické služby/systém. To vedlo v naší společnosti k zasetí strachu ohledně tohoto jevu. Kdykoliv čteme příběh nečekaného porodu mimo nemocnici, zdá se, že pokaždé zahrnuje pupečník okolo krku. Příběh bývá to tom, jaké mělo miminko štěstí, že přežilo nebezpečnost šňůry omotané okolo krku tak daleko od odborníků, kteří by tuto komplikaci zvládli. Také zaslechneme příliš mnoho příběhů, kde jsou komplikace neprávem svalovány právě na onen omotaný pupečník.

Než se pustíme do vypořádaní se s mýty, tady je trocha anatomie a fyziologie: pupečník je pokryt Whartonovým rosolem a je spirálovitě stočený. To chrání jeho tři cévy před takovým natahováním a stlačováním, jaké způsobuje k němu připojené pohybující se miminko. Pupeční šňůra je tak dlouhá (průměrně 55 cm), aby se mohla pohodlně kolem krku miminka ovinout a ještě jí dostatek zbylo. V podstatě je pupeční šňůra “stvořena” k tomu, aby se kolem krku miminka mohla omotat a nezpůsobila přítom žádný problém.

Těhotenství

Výzkumy bylo zjištěno, že pupečník omotaný okolo krku není spojen se zvýšenou morbiditou (nemocností) a mortalitou (úmrtností) miminka během těhotenství (Carey & Rayburn 2000, Aksoy 2003; Clapp III et al. 2003, Gonzalez-Quintero et al. 2004). Bohužel některá miminka ještě před začátkem porodem zemřou a většinou není znám důvod, proč se tato strašná věc stala. Když se tato miminka narodí, často mají pupečník okolo krku (přibližně třetina, stejně jako v případě ostatních dětí). Ačkoliv chápeme potřebu najít příčinu a ukázat na něco zřetelného, z dlouhodobého hlediska to nepomáhá. Rodiče potřebují upřímné odpovědi na své otázky ohledně ztráty dítěte, a to i když je odpověď “nevíme”.

Porod

Během porodu pupeční šňůra omotaná kolem krku nepůsobí problémy, není indikací k císařskému řezu (RCOG 2009). Dítě není “drženo” pupečníkem, protože celý balík – fundus (horní strana dělohy), placenta a pupeční šňůra se dolů pohybují dohromady. Děloha se kontrakcemi “smršťuje” směrem dolů, posunuje tímto směrem i miminko společně s jeho připojenou placentou a pupečníkem. Až do okamžiku, kdy se hlavička miminka dostane dolů do pochvy (viz dole kapitolka Narození), nejsou potřeba žádné centimetry délky navíc. Avšak v případech, kdy je proveden císařský řez z důvodu “tísně miminka” nebo “nedostatečného postupu porodu”, výskyt kolem krku omotaného pupečníku je často jako důvod uveden … “áha, podívejte se – vaše dítě bylo ve stresu, protože mělo pupeční šňůru kolem krku” nebo “pupeční šňůra mu bránila sestupovat”. Je nepravděpodobné, aby pupečník měl cokoliv do činění se stresem miminka nebo nepostupováním porodu. Mnohem pravděpodobnější je, že k tomuto scénáři vedly další zásahy provedené během porodu (např. použití oxytocinu a/nebo neschopnost počkat).

Narození (zakončení porodu)

Pupeční šňůra zůstává během doby, kdy miminko sestupuje ven z dělohy a pochvou, omotaná okolo jeho krku. Pupečník obvykle zůstává volný, protože má velkou “vůli”. Volný pupečník nezpůsobuje žádné potíže (Reed et al. 2009). Krev dále proudí jeho cévami, stejně jako to dělala během těhotenství a začátku porodu.

Občas se stává, že se pupečník v závěru porodu natáhne a napne – jak vystoupí hlavička z porodních cest. Buď nemá pupeční šňůra dostatečnou “vůli” a nebo je je zachycena mezi pánví a tělem miminka. To se může stát, pokud je kratší (než je průměr) pupečník obtočen okolo krku miminka několikrát. Nicméně miminko se “neuškrtí”, protože nedýchá vzduch. Kyslík dostává prostřednictvím pupeční šňůry, ne dýchacími cestami. Jakmile je pupečník natažen a stlačen, cévami protéká méně krve (ale stále aspoň nějaká).

To vede ke krátkodobé hypoxii (omezenému zásobení kyslíkem), která se vyřeší, jakmile pupečník po narození miminka povolí a začne jím krev opět plně protékat. Tyto děti se mohou narodit sice v mírně znevýhodněném stavu, ale velmi rychle se zotaví – pokud je pupečník ponechán nedotčený. Naneštěstí způsob, jakým bývají tyto situace řešeny (více uvedeno níže), může vytvářet další problémy. Výsledná potřeba resuscitace je poté spíše svedena na kolem krku omotanou pupeční šňůru než na to, co bylo provedeno poskytovatelem zdravotnické péče.

Rizika spojená s podvázáním (zasvorkováním) a přestřižením pupečníku těsně omotaného kolem krku miminka

Jakmile je pupečník podvázán nebo zasvorkován, tok krve mezi placentou a dítětem ustane, miminku se tak sníží objem krve a zásobení kyslíkem. To, jakmile se dítě narodí, učiní resuscitaci nutnější a zároveň obtížnější. Jakékoliv zdržení při rození miminka (např. dystokie ramínek) dále zvyšuje riziko hypoxie. Při čekání na porození celého tělíčka, nemá dítě ŽÁDNÝ přísun krve místo alespoň omezeného, který poté může být plně obnoven. V USA bylo úspěšně provedeno “tažení” proti porodníkům, kteří přerušovali pupečník ještě před vyklouznutím tělíčka dítěte (Iffy et al. 2001).

V jedné studii (Sadan et al. 2007) bylo vyzkoumáno, že ani přerušení a ani ponechání pupečníku omotaného okolo krku miminka negativně neovlivňují zdraví dítěte. Jenže v této studii nebyly zkoumány okolo krku utažené pupečníky a k přerušení pupečníku docházelo už po porození ramínek.

Poškozující účinky přerušení pupeční šňůry omotané kolem krku se staly mezi lékaři i pordními asistentkami známými. Zásada ponechání pupečníku nedotknutého vedla ke zlepšení zdraví miminek (Parr et al. 2014).

Pokud má dítě pupečník kolem krku těsně utažený, nejhorší co můžete udělat, tak je ho podvázat/zasvorkovat a přestřihnout!

Rizika spojená s odmotáváním a taháním za volně kolem krku obtočený pupečník

Mnohem běžnější praxí se tahání a odmotávání šňůry volně omotané kolem krku miminka. Dělá to většina poskytovatelů zdravitnické péče a učí se to při svém vzdělávání i porodní asistentky. Jenže manipulace s pupečníkem stimuluje pupečníkové cévy k vazokonstrikci (stáhnutí se), což vede k omezení toku krve v nich. Uvolňování pupeční šňůry obvykle vede k nějaké míře tahu, čímž riskujeme její natržení a krvácení (z miminka) nebo částečné odloučení placenty. Sama autorka tohoto článku jako studentka porodní asistence při obtáčení pupečníku okolo hlavičky miminka pupečník natrhla, naštěstí její vyučující konce pupečníku rychle zasvorkoval/a, ale i přesto stihla autorce krev vystříknout do očí! Později zjistila, že se děti mohou narodit s pupečníkem okolo krku.

Buď mohou během porodu smyčkou projít skrz, nebo se narodí pupeční šňůrou stále omotaná.

Kontrolování, jestli je pupečník okolo krku omotaný

Takže, pokud se nechystáte pupeční šňůru přestřihnout nebo odmotat z krku miminka, jaký má smysl pátrat po tom, jestli tam je? Kontrolování umístění pupečníku je zásahem do fyziologicky probíhajícího porodního procesu. Také posiluje představu, že okolo krku omotaná pupeční šňůra je spíše porodní komplikace, která ohrožuje miminko, než běžná situace (Reed 2007). Říkání ženě, aby přestala tlačit, a strkat prsty do její pochvy může být pro ni vysilující a bolestivé. Je zde také otázka souhlasu – kolik poskytovatelů zdravotnické péče se ptá na souhlas, než s tímto postupem začnou?  

Doporučení

• Před porodem mluvit s rodiči o tom, že pupečník může být okolo krku omotaný a že je to naprosto normální jev.
• Během porodu NEDĚLAT NIC.
• POKUD pupečník brání miminku sestoupit (extrémní vzácnost), jakmile z porodních cest vyjde hlavička, použít “salto manévr” (Schorn & Blanco 1991 – v originálu tohoto článku je dole obrázek uvedené techniky). Autorka textu ho během několika stovek porodů musela použít pouze dvakrát.
• Jakmile je porozeno celé miminko, odmotat pupečník (to může udělat maminka nebo někdo jiný z rodiny).
• Pokud je miminko při narození ohroženo, povzbudit rodiče, aby na dítě mluvili a dotýkali se ho, zatímco placentární oběh obnovuje normální tok krve pupečníkem a zásobení miminka kyslíkem. Pokud miminko potřebuje resuscitaci, provádět ji s neporušeným pupečníkem.

Přeložila: Kateřina Gallinová