Vyvolávání porodu – zvažování rizik

V Austrálii je vyvoláváno 26 % porodů (pozn. v České republice údajně okolo 16 až 18 %). Nejčastějším důvodem pro indukci je “prodloužené” těhotenství. To je strašně moc miminek překračujících dobu svého očekávaného příchodu na svět a vyžadujících vystěhování. Autorka se nechystá nechat lapit do konceptu “termínu porodu” a jeho přesnosti či nepřesnosti, jinak by se tento text stal příliš dlouhým. Myslí si, že termín odhadované datum porodu tu prostě zůstane – natolik je v naší společnosti a zdravotnickém systému hluboce zakořeněn. O historii časových os v porodnictví si můžete přečíst např. ve článku http://www.modrykonik.cz/blog/katyxq/article/posuzovani-postupovani-porodu-tqvnwx/ o partogramech. Následující text se zaměřuje na indukci prodlouženého těhotenství a složitost jeho rizik.

Pár slov o riziku

Autorka tohot textu nemá ráda myšlenku slova “riziko” při rození dětí. Existuje široká škála problémů spojených s poskytováním péče založených spíše na rizicích než na konkrétní ženě. Nicméně, riziko spojené s “termínem porodu” tu je a ženy často rizika znát chtějí. Riziko je velmi osobní jev a různé ženy mohou jako pro sebe významná zvažovat různá rizika. Cokoliv, co děláme, zahrnuje rizika. Pokud zvažujeme, jestli udělat X nebo Y, ani jedno nebude “bez rizika”. Každá žena si může vybrat takovou možnost, jejíž rizika je ochotnější nést. Jenže, aby se mohla rozhodnout, potřebuje adekvátní informace o rizicích každé z variant. Jestliže poskytovatel zdravotnické péče v poskytování adekvátních informací selže, může se střetnout s právními důsledky (pozn. na základě dosavadních kauz je ale v ČR v oblasti porodnictví reálná možnost kompenzace případné újmy diskutabilní). Indukce prodlouženého těhotenství není dobrá, ani špatná, pokud se tak rozhodla žena, která dobře všem variantám a s nimi spojeným rizikům rozumí. Jako porodní asistentka je autorka tohoto textu “s ženou” nezávisle na jejích volbách. Její prací je sdílet informace a podporovat rozhodnutí – ne soudit.

Co je prodloužené těhotenství?

Než se přesuneme dále, je třeba si ujasnit několik pojmů:

• porod v termínu (těhotenství trvá “normální” a zdravou dobu): proběhne v době mezi začátkem 38. a koncem 42. týdne
• porod po předpokládaném datu porodu: těhotenství pokračuje i po ukončeném 40. týdnu
• potermínový porod (prodloužené těhotenství, přenášení): těhotenství pokračuje i po 42. týdnu

Myšlenka přenášení rovněž zahrnuje předpoklad, že každé těhotenství trvá stejnou dobu. Zdá se ale, že “normální” dobu těhotenství jednotlivých žen mohou ovlivňovat genetické rozdíly. Bylo zjištěno (Morken, Melve & Skjaerven 2011), že “vliv pravděpodobně má i rodinný faktor ze strany matky a také ze strany otce, který souvisi  s opakováním se prodlouženého těhotenství v dalších generacích”. A proto, pokud byly ženy ve vaší rodině těhotné více než 42 týdnů, je možné, že budete i vy. Miminko a placenta tělu matky signalizují, že je miminko zralé a připravené se narodit (Mendelson 2009), to odstartuje složitou kaskádu fyzických změn, které vyústí v porodní proces. Jak dlouho jednotlivým děťátkům trvá vyzrát, je individuální.

Rizika spojená s vyčkáváním

Podle teorie při potermínového těhotenství (tedy po ukončeném 42. týdnu) hrozí, že placenta přestane pracovat. Neexistují ale žádné důkazy, které by tento názor podporovaly. Máme tu dobré fyziologické vysvětlení http://fn.bmj.com/content/77/3/F171.full toho, jak se placenta vyvíjí a stárne, kde se uvádí: “Ve skutečnosti není jediný logický důvod, proč bychom si měli myslet, že placenta, jež je orgánem plodu, by měla stárnout, zatímco ostatní orgány plodu ne …” Autorka tohoto textu viděla známky selhávání placenty (tzn. kalcifikaci) ve 37. týdnu a viděla i velké šťavnaté zdravé placenty ve 43. týdnu. Vyskytuje se také myšlenka, že se děťátko narodí obrovské, jeho lebka zvápenatí za vzniku výrustků (jak se kosti lebky plodu přizpůsobí) a tedy nastanou porodní komplikace. Zopakujme si, že neexistují žádné důkazy, které by tuto teorii podpořily, a miminka jsou velmi dobrá v tom, aby si našla svou cestu ven skrz matčinu rozšiřitelnou pánev.

Obavy okolo vyčkávání po 41. týdnu se soustředí na otázku možně smrti plodu (nitroděložního úmrtí miminka). Cochranův přehled shrnuje výzkumy indukce porodu versus vyčkávání po 41. týdnu a déle: “Tam, kde bylo zavedeno pravidlo vyvyolávání porodu po 41. týdnu a později, se vyskytlo méně úmrtí plodu.” Nicméně dále uvádí: “Tato úmrtí byla v případě obou přístupů vzácná. Absolutní riziko je extrémně nízké. Ženy by měly být dostatečně poučeny o relativních i absolutních rizicích.” Zvedněte ruku všechny, s nimiž poskytovatel zdravotnické péče vedl diskuzi na téma relativních a absolutních rizik vyčkávacího přístupu v porovnání s vyvoláváním porodu … hmm, to se dalo čekat.

V podstatě, podle dostupných výzkumů, pokud podstoupíte indukci porodu ve 41. týdnu, vaše děťátko méně pravděpodobně zemře během porodu nebo brzy po něm. Avšak šance, že miminko zemře, je tak jako tak malá – menší než 1 % … neboli 30 dětí z 10 000 při vyčkávacím přístupu a 3 z 10 000 při indukci.

Jenže přehledy mohou být jen tak dobré, jako jsou výzkumy v nich zahrnuté, a vyskytuje se tu několik pochybností o kvalitě těchto výzkumů. Světová zdravotnická organizace (WHO) na základě přehledu výzkumů doporučuje vyvolávání porodu po 41. týdnu, ale také bere na vědomí, že dostupné důkazy jsou “nízké kvality”, toto doporučení tedy označuje jako “slabé”.

Zde  můžete nalézt další kritickou analýzu dat. Jiný přehled (Mandruzzato et al. 2010), vydaný v odborném časopise Journal of Perinatal Medicine, uvádí: “Není možné udat specifické stáří těhotenství, kdy by se mělo při jinak nekomplikovaném těhotenství přistoupit k indukci porodu.”

Jedním z hlavních problémů spojených s kvantitativními studiemi je, že jen vzácně odpovídají na otázku “proč”, zaměřují se spíše na “co” (se stalo). Například vrozené abnormality plodu a placenty se pojí s potermínovým těhotenstvím a to může přispívat ke zvýšenému riziku výrazněji než vlastní délka těhotenství (Mandruzzato et al. 2010). Kvantitativní výzkumy se věcmi zabývají z celkového pohledu, obvykle neadresují rizika konkrétním ženám v jednotlivých situacích.

V každém případě předstírání, že neexistují žádná rizika pojící se s přenášením (v obecné rovině), ženám, které se o svých možnostech zkoušejí rozhodovat, na pomocné není. Tato obecná rizika by měla být součástí informací podaných ženě, která se rozhoduje o tom, co je pro ni nejlepší.

Rizika spojená s vyvoláváním porodu

Může být obtížné rozmotat a oddělit rizika samotné indukce porodu, protože se obvykle jedná o více rizik vyskytujících se současně (syntetický oxytocin, CTG, epidurál). Autorka tohoto textu zkusila vytvořit myšlenkovou mapu, ale ta skončila ve stavu, jako když opilý pavouk splétá síť. Zůstala proto u psané verze:

Rizika spojená přímo s procesem vyvolávání

Indukce porodu je dost invazivní postup, který obvykle zahrnuje některé nebo všechny z následujících kroků (o celém procesu vyvolávání najdete na blogu autorky samostatný článek). Vyskytuje se několik menších vedlejších účinků použité medikace a zákroků (nevolnost, diskomfort atd.) a jsou tu také závažná rizika:

• prostaglandiny (PGE2 – dinoproston) pro vyzrávání čípku: hyperstimulace dělohy vyúsťující ve stres plodu a císařský řez
• amniotomie (umělé protržení vaku blan): stres plodu a císařský řez
• nitrožilní podání syntetického oxytocinu: u matky ruptura dělohy, poporodní krvácení, retence vody až otrava vodou vedoucí k křečím, kómatu i smrti, u děťátka hypoxické poškození mozku, novorozenecká žloutenka, novorozenecké krvácení do oční sítnice, smrt, existují také studie, které ukazují možnou souvislost mezi použitím syntetického oxytocinu a ADHD (Gregory et al. 2013, Kurth & Haussmann 2011)

Ta nejextrémnější rizika jsou vzácná, ale stres plodu a císařský řez jsou celkem běžné. Možné účinky hyperstimulace dělohy na plod jsou velmi dobře známy (Simpson & James 2008), proto je také během vyvolávaného porodu doporučeno kontinuální monitorování plodu. Rovněž to může vysvětlovat spojitost indukce porodu a mozkové obrny (Elkamil et al. 2010).

Rizika spojená s faktory běžně se vyskytujícími během vyvolávaného porodu

Cochranův přehled a dva novější přehledy (Mishanina et al. 2014, Wood et al. 2014) zjistily, že při vyvolávaných porodech byl nižší výskyt císařských řezů. To je zajímavý závěr a nesedí s pozorováním nejen autorky tohoto textu. Zde není k poskytnutí plné kritické analýzy dostatek prostoru, ale můžete ji nalézt např. ve článku vědkyně a lékařsky vzdělané a zkušené porodní asistentky Sary Wickham.

Hlavním problémem přehledů je to, že jejich závěry nerozlišují mezi prvorodičkami a ženami, které již dříve rodily. A to jsou dvě velmi odlišné skupiny. Jedna studie (Ehrenthal et al. 2010) v případě prvorodiček zjistila o 20 % vyšší výskyt císařských řezů při vyvolávaných porodech. Uvádí: “Indukce porodu kolem jeho předpokládaného termínu je u prvorodiček ve významné míře spojena s císařským řezem … snížení používání plánovaného vyvolávání porodu by mohlo vést ke snížení výskytu císařských řezů v populaci.” Další studie (Selo-Ojeme et al. 2011) zjistila, že indukce porodu zvyšuje u prvorodiček riziko císařského řezu třikrát. Vědci doporučují: “Prvorodičky by měly být při zvažování možností na tento fakt upozorněny stejně jako na možná rizika vyčkávacího přístupu.” V současnosti je velmi dobře známo, že existují významná rizika císařského řezu pro maminku i miminko, např. Childhirth Connection poskytuje jejich rozsáhlý a na důkazech založený seznam.

Vyvolávaný porod je obvykle mnohem bolestivější jak fyziologický porod. Syntetický oxytocin způsobuje silnější kontrakce, často bez jejich jemného pozvolného nárůstu a bez uvolňování endorfinů, ke kterému dochazí při přirozených kontrakcích. Navíc, narozdíl od přírodního oxytocinu, syntetický oxytocin neprochází hematoencefalickou bariérou (z krve do mozku), nevytváří tedy takové pauzy mezi kontrakcemi, pocit uvolnění, který ženě pomáhá s bolestí pracovat (více naleznete v textu http://www.modrykonik.cz/blog/katyxq/article/efektivni-porodni-kontrakce-sf7l74/ o efektivních kontrakcích).

Naprosto nepřekvapivě pak prvorodičky při indukovaném porodu třikrát častěji sáhnou po epidurální analgezii (Selo-Ojeme et al. 2011). Cochranův přehled uvádí: “Ženy, jež použily epidurál, mají pravděpodobněji delší porod (druhou dobu porodní), potřebují ke stimulaci kontrakcí syntetický oxytocin, mívají velmi nízký tlak krve, nejsou se nějakou dobu po porodu schopné pohybovat (mají blokovány motorické funkce), mají problémy s močením (zadržují tekutiny) a trpí horečkou a častěji je kvůli stresu plodu třeba porod ukončit instrumentálně či císařským řezem.

S použitím kleští či vakuumextraktoru jsou také, podobně jako u císařského řezu, spojena významná rizika pro matku i dítě, jejich seznam uvádí např. RANZCOG. Jedna z výše uvedených studií (Selo-Ojeme et al. 2011) rovněž zjistila, že vyvolávání porodu vede ke zvýšenému riziku hyperstimulace dělohy, “podezřelým” známkám v srdeční akci plodu a poporodnímu krvácení. Není tedy překvapením, že “děti narozené matkám, jimž byl porod indukován, měly významně častěji Apgar skóre v 5. minutě po porodu nižší než 5 a pH arteriální pupečníkové krve nižší než 7” (jednoduše řečeno, neměly dobrý start při příchodu na svět). Další nedávný výzkum (Elkamil et al. 2011) ukázal, že “vyvolávání porodu v termínu porodu je spojeno s nadměrným rizikem mozkové obrny”. Mějte na paměti, že porody jsou vyvolávány na účelem prevence poškození zdraví miminka.

Porodní zážitek

Ještě jednou zmíníme Cochranův přehled, v něm se píše: “Zkušenosti a názory žen ohledně těchto možností nebyly dostatečně hodnoceny.” Toto se stavá tématem napříč Cochranovými přehledy. Nicméně jedna věc je jasná – zvolení si indukce porodu naprosto změní váš porodní zážitek a možnosti vám otevřené. Ženy potřebují vědět, že souhlas s vyvoláváním porodu znamená současně i souhlas s kontinuálním monitorováním a zavedením nitrožilní kapačky, což omezuje možnosti pohybu. Indukované kontrakce a nemožnost se pohybovat a/nebo použít teplou vodu (sprchu nebo vanu) snižují schopnost zvládat porodní bolesti. To může vést k potřebě použít epidurál. Vyvolávaný porod není fyziologický porod a vyžaduje sledování (vnitřní vyšetřování) a časové plány. V podstatě si koupíte lístek na horskou dráhu zásahů do porodu. Pro mnoho žen je toto v pořádku a za to riziko jim to stojí, ale autorka tohoto textu se setkala s příliš mnoha ženami, které nebyly na množství zásahů vyžadovaných při indukovaném porodu připravené.

Vyskytlo se několik pokusů zjistit, jak ženy vyvolávaný porod prožívají. Při jednom průzkumu (Heimstad et al. 2007) byly ženy náhodně rozděleny do skupiny s indukcí porodu ihned ve 41. týdnu a do skupiny vyčkávací (s obvyklou mírou “přežití plodů”). Bylo zjištěno, že ženy preferovaly indukci. Avšak těmto ženám byla jedna z možností přiřazena, než že by si ji vybíraly. V jiném průzkumu (Childbirth Connection) byly matky dotazovány ohledně svých zkušeností s vyvolávaným porodem (ne nezbytně nutně pro přenášení) – 17 % z těch, jimž byl porod vyvoláván, cítilo, že na ně byl zdravotnickými odborníky vyvíjen tlak, aby tak učinily. Citáty jednotlivých žen jsou rovněž zajímavým čtením. Další studie (Hildingsson et al. 2011) objevila, že je indukce porodu spojena s méně pozitivními porodními zážitky a že ženy, jimž byl porod vyvoláván, se pravděpodobněji děsily poškození miminka během porodu. Jenže i tento výzkum se neomezoval pouze na indukce z důvodu prodlouženého těhotenství, ženy tedy mohly mít skutečné problémy v těhotenství vyžadující indukci. Novější britský výzkum (Henderson & Redshaw 2013) zjistil, že “ženy, jimž byl porod vyvoláván, byly obecně méně spokojené s aspekty péče o ně a významně méně často porodily normálně, při kvantitativní analýze se jako hlavní body ve vztahu k začátku a průběhu vyvolávání objevily prodloužený porod, nedostatek personálu, zanedbávání, bolest a úzkost, ve vztahu k selhání indukce pak nerespektování plánů, plýtvání úsilím, bolest, pocit nechání na holičkách a zklamání”.

Alternativy k vyčkávání nebo lékařskému vyvolávání porodu

Než porod začne, musí děloha a děložní čípek projít fyziologickými změnami, aby byly připraveny reagovat na kontrakce. Momentálně se předpokládá, že porod je plodem řǐzen jako “přepínačem”. Miminko signalizuje mamince, že je připraveno, uvolní se oxytocin a děloha na něj odpovídá. V porovnání s ostatními savci mají lidé nejproměnlivější délku těhotenství. Proto lze předpokládat, že začátek porodu ovlivňují i další faktory, jako jsou prostředí a emoce (např. úzkost). To začíná dávat smysl, když víme, jak oxytocin funguje (více ve článku Efektivní kontrakce). Je to také něco, čeho si je většina porodních asistentek vědoma – vystresovaná žena bude přenášet pravděpodobněji než uvolněná a klidná žena. Jakmile toto řekneme, pak potermínové těhotenství je nejpíše pro mnoho žen vlastně normálně dlouhým těhotenstvím bez ohledu na to, co se děje. Vytváření úzkosti a stresu okolo vypočteného termínu porodu a hrozící indukce jsou pak pro porod kontraproduktivní.

Je dostupná řada “alternativních” a “přírodních” metod vyvolávání porodu (článek  vyjmenovává většinu z nich).

Nicméně indukce je indukce. Zkoušení donutit tělo/děťátko k něčemu, na co není připraveno, je zásahem, ať už je prováděn medicínsky, bylinkami, terapií … či jinými technikami a způsoby. Zásah jakéhokoliv charakteru může mít nežádoucí účinky a následky. Avšak “zásahy” (masáž, akupunktura atd.), které jsou cíleny k uvolnění a posílení sebedůvěry matky, trpělivosti a přijetí, mohou tělu/miminku k započetí porodu napomoci, pokud již proběhly k tomu potřebné fyziologické změny.

Shrnutí

Po 41. týdnu těhotenství se narodí pouze minimum dětí. Zatímco je prodloužené těhotenství (přenášení) definováno jako těhotenství pokračující i po ukončeném 42. týdnu, vyvolávání porodu je obvykle doporučováno již během 41. týdne. Ženy potřebují dostávat adekvátní informace o rizicích a přínosech vyčkávacího přístupu nebo indukce porodu, aby se mohly rozhodnout, která z možností je pro ně ta správná. Neexistuje žádná bezriziková varianta. Riziko nitroděložního úmrtí plodu je v obou případech extrémně malé. Autorka tohoto textu ví o ženách, které o miminko přišly ve 41. týdnu těhotenství, i o ženách, které o miminko přišly v důsledku procesu indukce. Obzvlášť pro prvorodičky představuje vyvolávání porodu rizika pro ně i jejich děťátko. Každá jednotlivá žena se musí rozhodnout, kterou sadu rizik je ochotnější podstoupit – a ve své volbě má být podpořena.

Rachel Reed je australská porodní asistentka s lékařským vzděláním, má doktorát a publikuje v odborných časopisech. Její text  shrnuje definici přenášení a případná rizika přenášení v porovnání s riziky indukce porodu. Na tomto poli se nejen mezi těhotnými ženami, ale i mezi gynekology, porodníky a porodními asistentkami drží tolik špatných informací a strašení, že jsem se rozhodla článek přeložit.

Přeložila: Veronika Gallinová