Ultrazvuk – důvod k znepokojení

Když jsem byla těhotná se svým prvním dítětem v roce 1990, rozhodla jsem se, že nebudeme podstupovat žádný ultrazvuk. To bylo dost neobvyklé rozhodnutí, protože můj partner a já jsme oba lékaři a dokonce sami děláme vyšetření ultrazvukem těhotných žen. Bývá to spíše neobratné, ale někdy užitečné – při tréninku na obvodního lékaře / porodního rodinného lékaře o několik let dříve.Co mě ovlivnilo nejvíce, byl můj pocit, že přijdu o něco důležitého jako matka, když dopustím,aby někdo testoval mé dítě. Věděla jsem, že kdyby se objevil malý nebo nejistý problém – a to není neobvyklé – byla bych povinna se vrátit znovu a znovu.  Za nějakou dobu bych měla pocit, že mé dítě patří systému a nikoli mě. V následujících letech jsem měla další tři netestované děti a přečetla jsem mnoho článků a výzkumné práce o ultrazvuku. Nic co jsem četla, mě nepřinutilo, abych přehodnotila své rozhodnutí. I když ultrazvuk může být někdy užitečný – když je podezření na specifické problémy – můj závěr je, že je v nejlepším případě neúčinný a v nejhorším nebezpečný pokud je používán jako ” screeningový” pro každou těhotnou ženu a její dítě. 

Minulost a současnost ultrazvuku

Ultrazvuk byl vyvinut během druhé světové války pro detekci nepřátelských ponorek a byl následně použit v ocelářském průmyslu. V červenci 1955 si chirurg z Glasgow Ian Donald zapůjčil tento průmyslový stroj a použil bifteky jako ovládací prvky. Začal experimentovat s břišními nádory, které odstranil jeho pacientům. Objevil, že různé tkáně dávají různé schéma na ultrazvuku ” echo “, což jej vedlo k uvědomění, že ultrazvuk nabízí revoluční způsob, jak nahlédnout do tajemného světa rostoucího miminka.

Tato nová technologie se rychle začala šířit do klinického porodnictví. Komerční stroje byly k dispozici v roce 1963 a na konci roku 1970 se ultrazvuk stal běžnou součástí porodnické péče. Dnes je ultrazvuk považován za bezpečný a efektivní. Skenování se stalo rituálem pro těhotné ženy ve vyspělých zemích. Tady v Austrálii, se odhaduje, že 99 procent dětí je kontrolováno alespoň jednou za těhotenství – většinou jako rutinní prenatální ultrazvuk ( RPU ) ve 4-5 měsíci. Ve Spojených státech, kde tyto náklady hradí pojišťovna nebo se hradí soukromě, má sken asi 70 procent těhotných žen. (pozn. V ČR ženy podstoupí přibližně 5-10 skenů za těhotenství).

Nicméně, objevují se rostoucí obavy o jeho bezpečnosti a užitečnosti. Spotřebitelská aktivistka Beverley Beech z UK nazvala ultrazvuk “největším nekontrolovaným experimentem v historii” a databáze Cochrane Collaborative – špičkový vědecký orgán v medicíně – došel k závěru, že:

… (ultrazvuk) neposkytuje zásadní přínos na výsledek opatření,jakým je perinatální mortalita [počet dětí umírajících v období kolem porodu], který můžeme ještě rozeznat z důvodu rutinního používání ultrazvuku.

Zdá se, že to přináší velmi špatnou odměnu za cenu obrovských nákladů. Například v roce 1997-8, australská vláda uhradila  39miliónů dolarů za skeny v těhotenství – enormní náklady ve srovnání s 54 milióny dolarů za všechny ostatní porodnické poplatky  (Medicare costs). Tyto údaje nezahrnují další náklady placené samotnými ženami. Ve Spojených státech by ročně podle odhadů bylo vynaloženo 1,2 miliard USD, pokud by každá těhotná žena měla jeden rutinní sken.

V roce 1987, radiolog H.D. Meire z UK, který prováděl skenování těhotných žen více než 20 let, řekl:

 „Náhodnému pozorovateli může být odpuštěna myšlenka, proč se lékařské povolání podílí na plošném vyšetřování těhotných pacientek stroji,ze kterých vycházejí vysoce se lišící síly energie. Není prokázáno, že tato energie je neškodná při získávání informací, které se neukázaly mít jakoukoli klinickou hodnotu pro provozovatele, kteří nejsou certifikováni jakožto způsobilé osoby vykonávat tyto úkony.“

 Dnešní situace se nemění, ve všech směrech

Zpráva senátního výboru z roku 1999, ” Houpací kolébka ” doporučila, aby náklady a přínosy rutinního skenování a současných ultrazvukových postupů, byly formálně přehodnoceny. Doporučení bylo vypracovat pokyny pro bezpečné používání všech ultrazvuků v porodnictví a také vývoj norem pro odbornou přípravu ultrazvukového technika (ultrasonographers) (viz níže). Dosud žádné z těchto doporučení nebylo uskutečněno.

Co je to ultrazvuk?

Termín “ultrazvuk”se odkazuje na velmi vysoké kmitočty zvukových vln používané pro diagnostické skenování. Tyto vlny se pohybují mezi 10-20.000.000 cyklů za sekundu, ve srovnání s 10-20 000 cyklů za sekundu pro zvukové vlny. Ultrazvukové vlny jsou emitovány do převodníku (část stroje, která se vloží na tělo) a obrázek tkání je postaven na vzoru vln “echo”, které se vracejí. Zpevněné plochy jako jsou kosti, vrací silnější ozvěnu než měkké tkáně nebo tekutiny – což umožňuje vidět kostru bíle na obrazovce.Běžné ultrazvukové vyšetření využívá ultrazvukových pulsů trvajících jen zlomek sekundy – interval mezi vlnami vysílaných pulsů stroj zaznamená a interpretuje „echo“, které sevrací. 

V kontrastu, doplerovské techniky, které se používají ve specializovaných vyšetření, jsou to fetální monitory a ruční stetoskopy (“sonicaids”) vysílající souvislé vlny – tyto vlny vydávají mnohem vyšší úroveň vycházejících vln než “pulzní” ultrazvuk. Mnoho žen si neuvědomuje, že malé stroje používané na poslouchání srdce dítěte se ve skutečnosti provádí doplerovským ultrazvukem, i když s poměrně nízkou úrovní expozice.

Nedávno, utrazvukoví technici začali používat vaginální ultrazvuk, kdy snímač je umístěn vysoko dopochvy mnohem blíže k vyvíjejícímu se dítěti. To se používá především v rané fázi těhotenství, kdy břišní vyšetření může podat chabý obrázek. Nicméně u vaginálního ultrazvuku je málo mezilehlé tkáně, která by dítě, nacházející se ve zranitelné fázi vývoje, ochránila a kdy úroveň expozice je vysoká.

Vaginální ultrazvuk není pro ženu příjemná procedura a termín “diagnostické znásilnění” byl vytvořen k popisu, jak některé ženy vaginální vyšetření prožívají.Další nedávný návrhna ultrazvuku je ” test nuchální translucence”, kdy se měří tloušťka kožní řasy v zadní části hlavičky dítěte kolem 3 měsíců – tlustou “šíji (krk)” mívají, statisticky, častěji děti, které mají Downův syndrom. (Pozn.http://www.ultrazvukve13tydnu.cz/?p=143)

Když se riziko dítěte odhadne na více než jedna z 250, tak se doporučí definitivní vyšetření.To znamená odebrání trochu tkáně z dítěte aminocentézou nebo odběr choriových klků (pozn. článek).  Asi 19 z 20 dětí diagnostikovaných jako “vysocerizikové” při nuchální translucenci, nebudou Downův syndrom mít a jejich matky prožily několik týdnů zbytečné úzkosti.Nuchal translucenci skenování nerozpozná všechny děti postižené Downovým syndromem. (Více informací o prenatálním testování, viz článek Sarah o prenatální diagnostice, brzy jako ebook a audio balíček).

Informace získané z ultrazvuku

V těhotenství se ultrazvuk používá především ke dvěma účelům. A to buď k zjištění možného problému v jakémkoli stádiu těhotenství, nebo jako rutinní kontrola ve zhruba 18 týdnu.Například v případě, že se objeví krvácení na začátku těhotenství, může ultrazvuk předpovědět zda-li je potrat nevyhnutelný. Později v těhotenství, může být ultrazvuk použit, pokud dítě neroste nebo při porodu koncem pánevním nebo při podezření na dvojčata. V těchto případech mohou být informace získané z ultrazvuku velmi užitečné při rozhodování ženy a jejího pečovatele.

Nicméně rutinní použití prenatálního ultrazvuk (RPU) je kontroverzní, neboť se jedná o skenování všech těhotných ženv naději na zlepšení výsledků pro některé matky i děti.Načasování rutinního skenu (18-20 týden) je vybráno z pragmatických důvodů. Nabízí přiměřeně přesný termín porodu – ačkoli termín porodu je nejpřesnější v rané fázi těhotenství, kdy se velikost dětí liší minimálně – a dítě je dostatečně velké, aby bylo vidět většinu abnormalit. Tyto abnormality jsou zjistitelné na ultrazvuku. Nicméně, v této fázi je EDD (očekávané datum porodu) přesné pouze natýden tam i zpět. Některé studie naznačují, že rané vyšetření nebo výpočet nazákladě menstruačního cyklu může mít stejnou přesnost jako RPU.A i když mnohé ženy jsou klidnější po normálním skenu, RPU doopravdy zaznamená pouze 17 až 85 procent u 1 z 50 dětí, které mají významnou abnormalitu při porodu. Nedávná studie ukázala, že ultrazvuk v hlavní ženské nemocnici v Brisbane minul kolem 40 procent abnormalit, přičemž většinu z nich je obtížné nebo nemožné zjistit. U hlavních příčin mentálního postižení, jakými je dětská obrna nebo Downův syndrom je zjištění těchto abnormalit rutinním skenování nepravděpodobné astejně tak u abnormalit srdce a ledvin.

Pokud je zjištěna abnormalita, tak je malá šance, že nález bude “falešně pozitivní”, kdy ultrazvuková diagnostika je chybná. Průzkum ve Spojeném království ukázal, že u jednoho z 200 dětí potracených z důvodu významné abnormality byla postmortální diagnóza méně závažná, než se předpokládalo na ultrazvuku a ukončení těhotenství bylo pravděpodobně neodůvodněné. V tomto průzkumu u 2,4 procent dětí s diagnózou významné malformace, kdy těhotenství nebylo přerušeno,byl jejich zdravotní stav výrazně přes nebo pod diagnostikován.

Existuje také mnoho případů omylů u menších abnormalit, které mohou způsobit úzkost a opakované vyšetřování, kdy se zjistilo, že se některé potíže vyřešily spontánně.  Stejně jako u falešně pozitivních výsledků, jsou také nejisté případy, kdy ultrazvukové zjištění není jednoduše interpretováno a výsledek pro dítě není znám. V jedné studii, která zahrnovala ženy s vysokým rizikem, bylo téměř 10 procent skenů nejistých.To může způsobit obrovskou úzkost u ženy a její rodiny a tento strach se nemusí narozením normálního dítěte rozptýlit. Ve stejné studii, matky s “pochybnou”diagnózou trpěly stejnou úzkostí ještě tři měsíce po narození jejich dítěte.V některých případech nejistoty se pochyby mohou řešit dalšími testy – jako amniocentézou. V této situaci se na výsledky může čekat až dva týdny. V průběhu této doby se matka má rozhodnout, zda by ukončila těhotenství, pokud je abnormalita zjištěna. Dokonce i matky, které dostaly uklidňující zprávy, měly pocit, že tento proces zasáhlo jejich vztahu s jejich miminkem.

Stejně jako odhad EDD a kontrola významných abnormalit, může RPU také určit nízko-ležící placentu (placenta praevia) a přítomnost více než jednoho dítěte v raném stádiu těhotenství. Nicméně 19 z 20 žen, u kterých je placenta praevia zjištěna na začátku skenování se zbytečně obává: placenta se efektivně pohne nahoru a nezpůsobí problémy připorodu. Mimoto nebylo zjištěno, že detekce placenty praevia podle RPU je bezpečnější než detekce u porodu. Také zlepšení výsledků u více četného těhotenství nebylo potvrzeno: naprostá většina z nich bude zjištěna před porodem, a to i bez RPU.

Americká vysoká škola porodníků, ve svých pokynech z roku 1997 o běžném ultrazvuku u nízkorizikových těhotenství uzavírá:

„U populace žen s nízko rizikovým těhotenstvím nelze očekávat, že se perinatální morbidita [poškození dětí v době kolem porodu], úmrtnost a nižší míra zbytečných zásahů, sníží s použitím rutinního diagnostického ultrazvuku. Proto by ultrazvukové vyšetření mělo být provedeno u nízkorizikových těhotenství ve specifických indikacích.“

Biologické vedlejší účinky ultrazvuku

Ultrazvukové vlny jak známo ovlivňují tkáně ve dvou hlavních směrech. První účinek, sonarový paprsek způsobuje zahřívání zkoumané oblasti asi o jeden stupeň Celsia. Toto je pokládáno za nevýznamné, vezmeme-li v potaz zvýšení celkové teploty těla v těhotenství, což se zdá být bezpečné až do 2,5 stupňů Celsius. Druhý účinek je znám jako kavitace, kdy malé kapsičky plynu, které existují v tkáni savců, začnou vibrovat a pak zkolabují. V této situaci teplota o několika tisících stupňů Celsia v plynu vytváří širokou škálu chemických částic, z nichž některé jsou potenciálně toxické. Tyto násilné procesy mohou být produkovány v mikro – vteřinových intervalech a takových hodnotách, jaké se používají v lékařské diagnostice.

Dopad vlivů kavitace na lidskou tkáň je neznámá.

Řada studií dospěla k závěru, že tyto účinky v živých tkáních jsou skutečně znepokojující. Jedna studie značící problémy byla studie na buňkách pěstovaných v laboratoři. Buněčné abnormality způsobené vystavením ultrazvuku přetrvávaly až několik generací. Další studie ukázala, že u novorozených potkanů, (kteří jsou v podobném stádiu vývoje mozku v děloze jako lidé na čtyřech až pěti měsících), ultrazvuk může poškodit myelin, který pokrývá nervy, což naznačuje, že nervový systém může být zvláště náchylný k poškození právě díky této technologii.

Brennan a kolegové zjistili, že vystavení myší ultrazvuku ve stejné míře v jakých je provádí lidští porodníci, způsobilo snížení rychlosti buněčného dělení o 22 procent a zdvojnásobilo úmrtí buněk v buňkách tenkého střeva. 

Detailnější komentář

Jestliže vystavení ultrazvuku způsobuje smrt buněk, pak ultrazvuková praxe na 16-18 týdnu znamená, že může dojít ke ztrátě neuronů /mozkovýchbuněk/ a jen s malou šancí na náhradu ztracených buněk. Problém zde není ve špatné formaci, ale ve špatném vývoji vedoucímu k mentálním poruchám způsobených celkovým snížením počtu fungujících neuronů v budoucích mozkových hemisférách. 

Studie u lidí vystavených ultrazvuku ukázaly, že možné nepříznivé účinky zahrnují předčasnou ovulaci, předčasný porod nebo potrat, nízkou porodní hmotnost, horší stav při porodu, perinatální úmrtí, dyslexii, zpožděný vývoj řeči, a menší výskyt pravoruké orientace. Jinými slovy levorukost je za jiných okolností považována za indikaci poškození vývoje mozku.

Jedna australská studie ukázala, že u dětí vystavených 5x nebo více krát Dopplerovu ultrazvuku byla pravděpodobnost vzniku intrauterinní růstové retardace (IUGR) vyšší o 30%, pro jejíž detekci je ultrazvuk právě často používán. Dvě dlouhodobé náhodně vedené studie, porovnávající vývoj dětí na osmi a devíti letech u exponovaných a neexponovaných dětí UZ,nenašli žádný měřitelný důsledek ultrazvuku. Nicméně, jak autoři poznamenávají, intenzita ultrazvuku používaná dnes je mnohonásobně vyšší než vroce 1979 – 1981. Dále, v hlavní části jedné studie doba potřebná provyšetření UZ byla jen tři minuty.

Další studie v této oblasti jsou tedy samozřejmě nutné, a to zejména v oblastech Dopplerova a vaginálního ultrazvuku, kdy vystavení UZ je mnohem vyšší.

Další problém při zkoumání vlivu ultrazvukuje pouhý samotný obrovský rozsah výkonu jednoho stroje, nebo samotné doby jeho vystavení. Moderní stroje mohou poskytovat srovnatelné ultrazvukové snímky s použitím nižší, nebo až 5 000 krát vyšší dávky, 8 a neexistují žádné normy, které by zajistily, že je použita právě nejnižší dávka. Vzhledem ke složitosti strojů je obtížné kvantifikovat dávku podanou při každém vyšetření. V Austrálii UZ školení je dobrovolné, a to i pro porodníky, tudíž dovednosti a zkušenosti lékařů se značně liší.

Shrnutí o bezpečnosti ultrazvuku ve využití pro člověka bylo zveřejněno vkvětnu 2002 v prestižním americkém časopise Epidemiologie, která uvedla, že skutečně může existovat souvislost mezi prenatálním vystavením ultrazvuku a jeho vedlejšími účinky. Mezi některé z hlášených dopadů patří omezení růstu, opoždění řeči, dyslexie a levorukost. Je třeba dalších kontinuálních výzkumů vlivu UZ pro vyhodnocení potenciálních nepříznivých účinků ultrazvuku během těhotenství.

Tyto studie by měly měřit akustický výkon, čas expozice, počet snímků u klienta a stadium průběhu těhotenství, kdy byl ultrazvuk prováděn. 

Zkušenosti žen s ultrazvukemŽeny nikdy nebyly dotazovány v jakékoliv fázi vývoje této technologie a přirozeně se předpokládá, že jejich zkušenosti a přání se se shodují, nebo jsou dokonce méně důležitá, než lékařské informace, které ultrazvuk poskytuje. Například příznivci RPU předpokládají, že včasná diagnóza / či dokonce přerušení těhotenství je přínosem pro postižené ženy a jejich rodiny. Nicméně objev abnormalit u RPU může vést k velmi těžkému rozhodování. 

Některé ženy, které se souhlasí s ultrazvukem, netuší, že mohou získat informace o svém dítěti, které ony samy nechtějí, stejně tak jako by ani neuvažovaly o ukončení těhotenství. Jiné ženy se mohou cítit pod tlakem, aby podstoupily přerušení, nebo přinejmenším cítí emocionální distancování se od svého “abnormálního” miminka.

Kromě toho neexistuje žádný důkaz, že by ženy, které se rozhodly pro ukončení těhotenství, v dlouhodobém časovém odstupu byly na tom psychicky lépe, než ženy, jejichž děti zemřely při narození, ve skutečnosti v některých případech existují náznaky, že opak může být pravdou. A pokud bylo zvoleno ukončení těhotenství, ženy s malou pravděpodobností sdílejí svůj příběh s ostatními a mohou tak zažít značnou vinu a bolest z vědomí, že ony samy zvolily ztrátu.

Jsou-li nalezeny menší odchylky, které mohou, ale nemusí být přítomny při narození, jak bylo uvedeno výše, mohou ženy mít pocit, že jim bylo něco sebráno z jejich potěšení z těhotenství.

Zkušenosti žen s ultrazvukem a další testy používané pro prenatální diagnostiku (např. amniocentéza) jsou uvážlivě uvedeny v knize „Těhotenství nezávazně“ od Barbary Katz Rothman. Autorka dokumentuje zármutek, kterým ženy mohou projít, když je vyřčená těžká diagnózaa u některých žen taková bolest může trvat i roky. Dále uvádí, že velké množství screeningových testů v současné době, které nabízí kontrolu abnormalit, může každá žena pociťovat, že její těhotenství je jen “nezávazné” doté doby, než dostane ujišťující výsledky.

Podle mého názoru, ultrazvuk také představuje další způsob, který činí hluboké vnitřní poznání, jež má matka o svém těle a o svém miminku, sekundární před technologickými informacemi, které pochází od “odborníka” pomocí počítače. Pak tento ” kult odborníka ” se vtiskává hned do prvních týdnů života.

Navíc tím, že se bere dítě jako samostatná bytost, ultrazvuk uměle rozděluje matku od dítěte daleko před tím, než fyziologická nebo psychická realita nastane. Toto dále zdůrazňuje, jak naše kultury zvýhodňují individualismus před sounáležitostí a připravuje tak půdu pro možné – dle mého názoru umělé – střety zájmů mezi matkou a dítětem během těhotenství, porodu a rodičovství. 

Závěry a doporučení

Chtěl bych vyzvat všechny těhotné ženy, aby se hluboce zamyslely předtím, než se rozhodnou pro rutinní ultrazvuk. Není to povinné navzdory tomu, co někteří lékaři tvrdí, a rizika, výhody a důsledky skenování je třeba zvažovat prokaždou matku a dítě individuálně, v závislosti na jejich konkrétní situaci.

Pokud se rozhodnete pro kontrolu ultrazvukem, nejprve se ujistěte o informacích, které chcete anebo nechcete, aby vám byly sděleny. Chtějte, aby váš ultrazvuk byl proveden odborníkem s vysokou úrovní dovedností a zkušeností (obvykle to znamená, že provádí nejméně 750 vyšetření ročně), a řekněte, že chcete co nejkratší možný čas vyšetřování. Požádejte, aby vyplnili formulář, kde vám dají informaci uvedenou výše, a podepsali jej.

Pokud se vyskytne abnormalita, požádejte o poradenství a druhé stanovisko.

A nezapomeňte, že je to vaše dítě, vaše tělo avaše volba.

Dr. Sarah Buckley Zdroj 

(Přeložily: M. Kalusová, A. Boháč)