Přirozený (jemnější) císařský řez – technika orientovaná na ženu

Abstrakt

Bylo už věnováno hodně úsilí podpoře včasného kontaktu kůže na kůži a zapojení rodičů do vaginálního porodu. Porod císařským řezem ale zůstává stále pevně zakotven v chirurgických a resuscitačních rituálech. Tyto rituály omezují kontakt rodičů s dítětem, snižují mateřskou spokojenost a snižují míru kojení. Cílem tohoto dokumentu je popsat “přirozený” přístup, který napodobuje situaci vaginálního porodu tím, že (i) rodiče sledují narození dítěte a tím se stávají aktivními účastníky (ii) dítě je pomalu vytaženo s následnou fyziologickou autoresuscitací a (iii) dítě je přímo dáno na matčin hrudník pro včasný kontakt kůže na kůži. Je nezbytné provést další studie, které budou zahrnovat různé metody císařského řezu a jeho reformu, protože se jedná o nejčastější operaci na celém světě.

Prosím, citujte tento dokument jako: Smith J, Plaat F, Fisk N. The natural caesarean: a woman-centred technique . BJOG 2008; 115: 1037-1042.

Klíčová slova: bonding, císařský řez, přirozený porod, fyziologická resuscitace, kontakt kůže na kůži 

Úvod

Vedení vaginálního porodu prošlo za posledních 15 let obrovskou změnou, protože ministersvo zdravotnictví doporučilo porodní služby zaměřené na ženu (viz. Department of Health’s Changing Childbirth report ). Míra císařských řezů se za tu dobu zdvojnásobila. Ale způsob, jakým se císařský řez provádí, se téměř nezměnil. Až na občasnou možnost výběru hudby v pozadí operace a posun od celkové narkózy k lokální anestezii. To ale hlavně z bezpečnostních důvodů.

Pokud propagace toho, co je přirozené, tvoří základ moderního vedení vaginálního porodu, potřeba rychlosti a resuscitace zůstávají dnes stále hlavními technikami pro porod císařským řezem. Chirurgická rychlost je ale v případě neexistence ohrožení plodu zbytečná a je návratem do dob, kdy celková anestezie byla normou. S krátkým indukčním intervalem vyjmutí dítěte, aby se snížilo vystavení dítěte anestezii a tím následné potřebě resuscitace. U jednoduchých / bezproblémových císařských řezů v rámci regionálního bloku (tj. spinální anestezie / epidurál) dnes již není nutná přítomnost pediatra. Dítě je ale stejně obvykle přeneseno na resuscitační stůl, je zkontrolováno, očištěno, označeno, zváženo a zabaleno před tím, než je představeno rodičům. Často až dobrých 10 minut po porodu. Včasný tělesný kontakt a zahájení kojení během prvních 30 minut podle doporučení WHO / UNICEF Baby friendly initiative téměř neexistuje.

Přibývající důkazy ukazují, že ženy podstupující císařský řez mají méně uspokojivý zážitek než ty, které porodí dítě vaginálně. Tyto ženy jsou náchylnější k poporodní depresi, mají potíže s formováním vztahu s dítětem a sníženou úspěšnost kojení. Abychom vylepšili zkušenost žen podstupujících císařský řez, upravili jsme v průběhu posledních 6 let porodnickou a anestetickou praxi tak, abychom co nejblíže napodobili “přirozený” vaginální porod.

Technika

Popisujeme techniku pro nekomplikovaný, elektivní císařský řez u zdravých žen s jedním dítětem, které nevykazuje žádné komplikace a je v termínu. Tato technika může být přizpůsobena císařským řezům, které nejsou nouzové, ale jsou klasifikovány jako “akutní” (tj. všechny, které nejsou elektivní). Tato technika není vhodná u předčasně narozených děti nebo dětí v poloze koncem pánevním.

Příprava

Před porodem používáme demonstrační videoklipy, které ukazují co se děje při “přirozeném” císařském řezu. Je-li to možné, žena (a její partner) se před operací setkají s porodní asistentkou a porodníkem. Měl by jim být také ukázán operační sál, aby pro ně toto prostředí bylo méně zastrašující. Doporučíme jim přinést si vlastní hudbu a pokud si to žena přeje, může mít svůj vlastní oděv.

Na sále umístíme pulzní oxymetr na nohu matky, aby mohla mít volné ruce. Elektrokardiogram (EKG) vedeme mimo její přední hrudní stěnu – tam bude po porodu umístěno dítě. Cílem anestetického bloku je bezbolestný zákrok bez nutnosti doplnění (může otupit ženiny reakce). Neměl by mít vliv na horní končetiny potřebné k držení dítěte. Také by neměl způsobit hemodynamickou nestabilitu s potenciálem pocitu točení hlavy, nevolností nebo zvracením. Dle běžné praxe je intravenózní injekce umístěna v nedominantní paži. Používáme kombinovanou spinální-epidurální jehlu s 7,5-10 mg bupivakainu intratekálně a profylaktickou infuzi vazopresorického fenylefrinu. Jakmile je blok umístěn, osvobodíme jedno rameno ženy od oblečení, aby se usnadnil kontakt kůže na kůži. Kardiotokografie pokračuje až do přípravy kůže pro potvrzení zdraví/pohody dítěte.

Porod: nechat dítě vyjít ven

Operace začíná s rouškou nahoře a sterilní rutina je sledována jako obvykle. Po děložním řezu snížíme roušku a zvedneme hlavu stolu tak, aby mohla matka porod sledovat. Jak hlava dítěte vstupuje do břišního řezu, očistí se operativní pole od krve a partner je vyzván porod sledovat. Zásada chirurga je na dítě nesahat, když se dítě autoresuscituje: dýchá vzduch přes “obnažená” ústa a nos, zatímco jeho tělo je ještě v děloze napojeno na placentární oběh. Toto několikaminutové zpoždění umožňuje děloze a mateřským měkkým tkáním vytvořit tlak, který vytlačí kapalinu z plic dítěte. Tím se napodobí komprese, ke které dochází při vaginálním porodu. Poté co dítě začne plakat se uvolní i jeho ramena. Dítě poté rychle porodí i své ruce v expanzivním gestu. Současně trup dítěte zatamponuje děložní řez a tím minimalizuje krvácení (obrázek 1).

Autoresuscitace. Po porodu hlavy dítě započne dýchání, zatímco je stále připojeno k placentárnímu oběhu. Pozastavení hlavy v této poloze umožní vytlačení tekutiny z plic externí kompresí dělohy a mateřských měkkých tkání….

Dítě je poté až minutu podporováno, což umožní matce se na něj dívat. Dítě, které je z poloviny porozeno často začne samo plakat. Pokud ne, porodník začne sledovat jeho dýchání, barvu, tonus a pohyb – jako indikaci zdraví. Zbytek porodu postupuje díky kombinaci pasivního vypuzování ze strany dělohy a aktivní pomocí porodníka: dítě se kroutí ven, zatímco jeho hlava a trup jsou podepřeny porodníkem. To umožňuje matce sledovat zrození dítěte a také určení pohlaví svého dítěte. Tím porodní tým opět kopíruje situaci běžnou u vaginálního porodu (obrázek 2).

Účast rodičů. Spuštění pletny a naklonění hlavy lůžka umožňuje rodičům navázat oční kontakt a vidět pohlaví dítěte, když se objeví. Otec se pokud chce, může postavit. A a B ukazují reprezentativní fotografie….

Včasný tělesný kontakt – kůže na kůži

Jakmile se dítě nakonec “narodí” a je potvrzen jeho dobrý zdravotní stav, pupeční šňůra se přestřihne tak, aby na to viděli rodiče. Anesteziolog / asistent anestetik pomůže matce odkrýt oblečení z hrudi a porodní asistentka se postaví k horní části postele vedle hlavy matky. Dítě poté převezme přímo od chirurga porodní asistentka, aby se zabránilo kontaminaci (obrázek 3). Žena by měla být varována, aby nevztahovala ruce směrem k dítěti a tím nehrozilo, že se dotkne porodníka. Dítě poté položíme napříč přes matčina prsa, usušíme zahřátým ručníkem a překryjeme teplými ručníky a bublinkovou fólií.

Včasný tělesný kontakt. Dítě je předáno chirurgem (vlevo) napřed porodní asistentce (vpravo), která čeká po boku hlavy matky (A), pak jde přímo na matku. Kontakt kůže na kůži je zprostředkován během minuty po porodu. Plenta je poté zase dána nahoru…

Po zasvorkování může partner, pokud si to přeje, přestřihnout pupeční šňůru. Označení dítěte a podání Vitaminu K jsou prováděny na matčině hrudi. Dítě umístíme matce na hruď tak, aby mohlo začít sát. Porodní asistentka zůstává blízko u hlavy matky a monitoruje matku i dítě. Pokud je potřeba, uklidňuje. Dítě se zváží pouze tehdy, když je operace dokončena. Nejčastěji se provádí zatímco je matka převážena do postele, za přítomnosti otce. Kontakt kůže na kůži je poté obnoven s dítětem ve stejné poloze.

Diskuze

Císařský řez je stále zakořeněn v nemocniční rutině. Zůstává zdánlivě imunní vůči vlně změn zaměřených na zákazníka, která se přehnala přes mateřské služby a porodnice. “Přirozený” císařský řez, který jsme zde popsali, se vyvinul ze série opatření, které mají napodobit situaci u vaginálního porodu. Poskytovatelé porodní péče u přirozeného císařského řezu podporují včasný kontakt kůže na kůži a umožňují fyziologickou resuscitaci. Ale nejdůležitější je, že do procesu porodu zapojují i rodiče a ti se tak stávají aktivními účastníky narození svého dítěte.

Randomizované studie ukazují, že brzký kontakt kůže na kůži zvyšuje míru a délku kojení, snižuje pláč dítěte a posiluje matčinu vazbu na dítě. Ačkoli je brzký kontakt kůže na kůži doporučen jak Royal College of Nursing tak National Institute for Clinical Excellence, implementace včasného kontaktu kůže na kůži se u císařského řezu ukázala být proti rutinní porodnické praxi žáruvzdorná. My popisujeme, že je možné zabezpečit bezprostřední kontakt kůže na kůži u jednoduchých a nekomplikovaných císařských řezů, aniž by byla ohrožena operativní sterilita.

Dýchací komplikace, jako je přechodná tachypnoe novorozence, je častější u elektivního císařského řezu nebo u porodu vaginálního. Kapalina zadržená v plicích je implikována jako nedostatek katecholaminů a přívalu kortizolu spojenému s vaginálním porodem. Pozastavení porodu dítěte, jak je znázorněno na obrázku 3, umožňuje takové fyziologické vypuzení kapaliny, jaké je u vaginálního porodu. Může tak usnadnit respirační přizpůsobení dítěte.

Tuto techniku přirozeného císařského řezu popisujeme v tomto stádiu při absenci kvantitativních údajů a výsledků. Jde o reakci na časté žádosti porodníků a žen a značný zájem sdělovacích prostředků. Z kvalitativního hlediska byl přirozený císařský řez pozitivně přijat páry, které operací prošly (doplňkový materiál S1).Byl bez nepříznivých komentářů ve více než 100 případech. Jedna z obav, které ženy před operací vyjádřily byla možnost, že uvidí dovnitř do vlastního břicha. Vysvětlujeme, že hlava dítěte “díru blokuje” a jakmile je dítě vyjmuto, plenta jde zpět nahoru. Ve skutečnosti, pozice matky její pohled do břišní dutiny stejně vylučuje. Formální audit výsledků matek a dětí je nyní uveden s ohledem na případný náhodný výběr. Nabízíme následující vyjádření / postřehy potřebné k zavedení tohoto balíčku opatření.

Fetální bezpečnost je prvořadá a pokud se dítě narodí nečekaně ve špatném stavu, uchýlíme se okamžite k běžnému postupu péče. Interval “od děložního řezu – k porodu” je v porovnání s běžnou praxí prodloužen, ale obvykle je ještě v rozmezí doporučených 3 minut pro optimální neonatální kondici. Nicméně během doby, kdy je hlava dítěte venku a trup stále uvnitř, plačící dítě nejen přechází na dýchání a reguluje objem plic, ale také placentární cirkulace zůstává neporušená. Zkušenosti s částečným vytažením plodu během jeho porodu ( Ex utero Intrapartum Treatment operace k zajištění dýchacích cest) naznačuje, že fetální okysličení může být udržováno na daleko delší intervaly. Největší série zobrazuje průměrnou hodnotu pH šňůry 7,20 po mediánu 17 minut s “placentárním bypassem.” Protože je porod časován až když je dítě zcela vypuzeno z matčina lůna, dosahují děti po přírozeném císařském řezu často zdravého Apgar skóre ještě před tím, než se vlastně narodí.

Pozornost vyžaduje péče o teplo. Novorozencům procházejícím u vaginálního porodu kontaktem kůže na kůži, není chladněji než těm, co tento kontakt nemají. Nicméně operační sál je od porodní místnosti odlišný. Klimatizace může skrz proudění vzduchu zvýšit ztrátu tepla, i když je udržována okolní teplota. Po běžném porodu císařským řezem je dítě před zavinutím umístěno na vyhřívanou podložku pod sálavé teplo resuscitačního stolu. U přirozeného císařského řezu dítě zakryjeme na prsou matky a udržujeme teplotu sálu na ≥25°C.

Je nutné zajistit bezpečné místo na hrudníku matky v době, kdy prochází operací. Ujistíme se, že si to žena přeje a je v takovém stavu, aby to bylo možné. Požádáme partnera, aby pomáhal dítě přidržovat. Důležitým bodem praxe podpory je porodní asistentka, která zůstává u hlavy matky po porodu dítěte. Anesteziolog je v tuto chvíli zaneprázdněn. Operační stůl by měl poté být vyrovnán z předoperačního laterálního náklonu. Neočekávaným problémem bylo, že mateřské ECG někdy zachytilo tep dítěte ležící na matčině hrudi. Tím se napodobila potenciálně alarmující mateřská tachykardie.

Nejspíše největší překážkou realizace je neochota personálu ke změně praxe a vzdání se rituálů. Multidisciplinární týmový přístup je klíčem. Chirurg nemůže zůstat stranou za rouškou. Anesteziologický tým musí přijmout přítomnost dítěte u hlavy matky. Také porodní asistentky musí připustit, že to co je dobrým zvykem o porodu vaginálního, je dosažitelné i na operačním sále. Počáteční porodnické obavy, že technika zpomalí zaneprázdněné operační plány, se zmírnily, když personál byl svědkem přirozené sekce orientované na rodinu. I běžná praxe dítě zvážit, zkontrolovat a obléknout nebo dokončit potřebné papírování do konce operace, potom ustoupila snaze o přirozenější proces pro matku a dítě.

Míra porodů císařským řezem roste po celém světě. Nyní překročila jednu třetinu porodů v mnoha vyspělých zemích. (pozn. V ČR je to jedna čtvrtina) S ohledem na to, jaký má císařský řez negativní dopad na mateřskou spokojenost, bonding a kojení, mělo bý být při zachování bezpečnosti prioritou zlepšení tohoto zážitku. Popisujeme vyvíjející se přístup, který je vhodný pro celosvětový export. Studie zabývající se zpřírodněním tohoto nejvíce nepřirozeného způsobu porodu jsou opravdu potřeba.

Komentář redakce

M Varner

Peripartální (tj. období kolem porodu) péče o ženy a jejich děti se v průběhu předchozího půlstoletí dramaticky změnila. Vývoj prenatální diagnostiky, monitorování plodu, bezpečnější anestezie, zlepšené chirurgické techniky – to vše optimalizuje perinatální výsledky. Avšak tato progresivní “technikalizace” porodního procesu má za následek i mnoho zásahů zbytečných. Často je také spojena s nespokojeností žen a jejich rodin s institucionálním procesem zrození. Mnoho zdravotních středisek z rozvinutých zemí reagovalo iniciativou různých “mother-friendly”, “family-friendly” a “baby-friendly” projektů. To vše se záměrem optimalizace výsledků a spokojenosti matek a dětí při minimalizaci rizik pro všechny zúčastněné. Projekty byly také spojeny s propagací bondingu a kojení. Tyto “přátelské” iniciativy jsou založeny na zdravých matkách a zdravých dětech. Obecně za předpokladu, že začátek porodu je spontánní a v termínu a jeho průběh normální. Ženy byly také pečlivě monitorovány, aby se zajistilo, že výsledky jsou skutečně optimalizovány (Waldenstrom a Nilsson, narození 1997; 24: 17- . 26; Jackson et al, Am J Public Health 2003; 93: 999 až 1006).

I když tyto iniciativy zavedené v lékařských střediscích byly často reaktivní, nikoli proaktivní, hodně pracovali podpoře toho, co je v lidském porodu skutečně přirozené. Nicméně celosvětová epidemie císařských řezů je mnoha ženami viděna jako další ohrožení jejich schopností bezpečně a lidsky rodit své děti. Tým z (nemocnice) Queen Charlotte a Chelsea Hospital popisuje chirurgickou techniku, která se podle jejich zprávy vyvíjela v posledních několika letech ve snaze zlepšit zkušenosti žen, které mají “nekomplikované” porody císařským řezem.

Je třeba pochválit autory za jejich přípravu na porod císařským řezem. Snahy o takovouto přirozenou formu porodu císařským řezem mohou udělat hodně pro to, aby byl lépe přijat ženami i jejich partnery. Nemělo by se ale předpokládat, že císařský řez je porod “přirozený.” Je pozoruhodné množství důkazů poukazujících na to, že riziko závažných intraoperačních komplikací se s počtem předchozích císařských řezů zvyšuje (Silver et al, Obstet Gynecol 2006; 107:. 1226-1232). Já proto doufám, že možnost “zkoušky porodu” (tj. ženy po předchozím cs by se měly pokusit o vaginální porod) bude v těchto zařízeních dostatečně podporována.

A co je nejdůležitější, žádné prezentované výsledky ani údaje o bezpečnosti nemohou ospravedlnit rozsáhlé využití této techniky. Zatímco toto je autory potvrzeno, je kriticky důležité, aby to pochopili také čtenáři. Měli bychom požadovat dostatečnou studii těchto technik poháněnou klinickými studiemi a smysluplné výsledky. Historie klinické medicíny je plná příkladů, kdy byly kompletně přijaty nové přístupy bez dostatečného vyhodnocení a až teprve později se zjistilo, že žádný přínos neexistuje nebo má přidané zvýšené riziko. Skutečností je, že protokoly, jaké jsou zde popsané, se vyvíjejí v mnoha centrech po celém světě a je proto nutné, aby byly dostatečně zhodnoceny.

BJOG má tradici v publikování kontroverzních technik (Chien, BJOG 2006; 113: 988). Konstruktivní diskuse a výsledný dialog je dobrý pro všechny a obecně urychluje zlepšení v technikách a výsledcích. Těšíme se na klinické studie, které budou hodnotit měnící se techniky porodu císařským řezem.

Poděkování

Autoři děkují za podporu od National Institute of Health Research Biomedical Research Centre, které projekt financovalo.

Střet zájmů

N.M.F. se věnoval vlastní porodnické praxi (pro institucionální zisk) až do listopadu 2007. N.M.F. Je členem porodnického poradního výboru Ferring ve Velké Británii.

Příspěvek k autorství

N.M.F. koncipoval prvotní nápad, který byl pak vyvinut, zaveden a zlepšen s J.S. a T.T. Všichni tři společně psali a schválili závěrečný rukopis. N.M.F. působí jako ručitel.

Etické schválení

Schválení nebylo nutné. Tento dokument je popisem techniky, která se vyvinula v průběhu mnoha let. Byla vyvinuta na základě poptávky pacientů a národních směrnic. Nebyly zaznamenány žádné koncové body a stejně jako u mnoha “měkkých” odchylek v běžné chirurgické a porodní (spolu s péčí porodních asistentek) praxi, nebude tento postup spadat do definice lidského experimentování Světové lékařské asociace Helsinky. Informovaný souhlas s císařským řezem byl osobně získán hlavní autorem a zahrnoval také ukázkové videoklipy techniky “přirozeného císařského řezu”. Informovaný souhlas také zahrnoval diskuzi volitelného prvku “nechat dítě vyjít ven” a sledování fetální/neonatální kondice prováděné chirurgem N.M.F.

Doplňkový materiál

Pro tento článek jsou k dispozici tyto doplňkové materiály:

Dodatek S1

Zážitek pacienta s “přirozeným císařským řezem”

(Word dokument viz Zdroj)

Tyto materiály jsou k dispozici jako součást online článku.

(Tento odkaz dostanete k abstraktu článku).

Videa:

Přeložila: Michaela Kalusová a Marie Ilkivová, Jemné Zrození s.r.o.

Zdroj

Další zdroje informací