Prasknutí vaku blan (odtok plodové vody) před porodem: netrpělivost a riziko

Spěch, aby porod začal a miminko se narodilo co nejdříve po odtoku plodové vody, je poměrně nový jev. Když autorka tohoto textu v roce 2001 získala kvalifikaci, standardní nemocniční doporučení (ve Velké Británii) pro ženy, jimž samovolně prasknul vak blan a odtekla plodová voda (a vše ostatní bylo v pořádku), znělo: “Pokud se porod nespustí do tří dnů, zavolejte nám znovu.” Následující roky byla tato doba snížena ze 72 hodin na 48 hodin, poté 24 hodin, 18 hodin, 12 hodin a nakonec 0 hodin. Můžete předpokládat, že tato změna přístupu byla založena na nových vědeckých poznatcích zahrnujících rizika vyplývající z vyčkávání na porod. Pak se ale budete plést. 

Následující text je založen převážně na několika Cochranových přehledech (reviews), protože nemocniční postupy by měly odpovídat současné úrovni odborných důkazů. Porodnící by měli silně respektovat altuální míru vědeckého poznání – a to ještě více než další formy znalostí, které využívají porodní asistentky (zkušenosti, intuice, “čarodějnictví” atd.). Zamávání s úsměvem “dobrým” přehled odborných závěrů udělá zázraky, pokud jdeme proti postupům dané instituce. Nicméně, prosím, berte na vědomí, že odborné přehledy jsou jen tak dobré, jak dobré jsou v nich použité vědecké práce. Výzkumy nepramení z vakua a otázky, které jsou pokládány, a metody, které jsou použity, nám řeknou mnoho o sociálním a kulturním kontextu znalostí a o tom, co je cenné. Například v mnoha případech je skupina “nezasahování” skupinou experimantální a skupina “používání již dříve bez důkazů zavedených rutinních postupů” skupinou kontrolní.

Důsledky: vyvolání porodu versus vyčkávání

Pro dítě

Cohranův přehled porovnávající plánovací (vyvolávání porodu) a vyčkávací postup došel k tomu závěru: “Méně kojenců bylo přijato na novorozeneckou jednotku intenzivní péče při plánovací  postupu, ačkoliv nebyl u miminek pozorován žádný rozdíl v míře infekcí.”

Pojďme se na to podívat blíže. Více kojenců skončilo na novorozenecké jednotce intenzivní péče, pokud jejich maminky na začátek porodu čekaly. To není překvapením, pokud zvážíme, že je ve většině porodnic rutinním postupem posílat novorozence na pozorování, pokud došlo po prasknutí vaku blan k “prodlouženému” porodu. Co je důležité je, že při porovnání obou skupin nebyl pozorován žádný rozdíl v pravděpodobnosti infekce u miminka. V zásadě byly tedy kojenci odděleni od svých matek bezdůvodně – na pozorování, jen tak pro jistotu. Důsledky této nesmyslné separace pro miminko, maminku a kojení jsou ignorovány, byť dostupné důkazy podporují kontakt kůži na kůži. Umožnění nerušeného kontaktu kůži na kůži může snížit riziko infekce díky osídlení děťátka maminčinými baktériemi, snížením úrovně stresu a časným zahájením kojení. I když ae vyskytnou obavy o zdravotní stav novorozence, matka je nejspíše tou nejlepší osobou, která by měla prospívání miminka “pozorovat”.

Pro matku

Cochranův přehled ukázal u žen, které na počátek porodu vyčkávaly, mírné zvýšení rizika infekce močových cest. Temto rozdíl je malý, museli byste vyvolat porod u 50 těhotných, abyste se vyhnuli jedné infekci. Navíc byly tyto výzkumy prováděny v nemocnicích, které nejsou zrovna nejlepším prostředím, pokud se infekci chcete vyhnout. Pokud je infekce močových cest rozpoznáná v počátku, může být obvykle účinně léčena antibiotiky. Autorka tohoto textu jako komunitní porodní asistentka ve Velké Británii při poporodních kontrolách v domovech maminek viděla jen několik infekcí močových cest – většinu z nich po instrumentálním porodu (s použitím kleští či vakuumextraktoru). Pokud nebyly příznaky rozpoznány, žena neměla přístup k antibiotikům a nebo byla infekce vůči antibiotikům rezistentní, mohla se infekce močových cest stát život ohrožující.

Zážitky: vyvolání porodu versus vyčkávání

Pouze jeden z výzkumů Cochranova přehledu se zajímala o to, co si ženy o své zkušenosti myslí (žádné překvapení). V této studii ženy, jimž byl porod urychlován častěji zaškrtly kolonku, u které bylo uvedeno “není nic, co by mi při vedení porodu vadilo”. Při použití dotazníků ke zjišťování zážitků, je potřebné použít dobrou kvalitativní studii. Například, jak může žena porovnat jednu zkušenost (vyvolání porodu) s jinou zkušeností (fyziologický porod), kterou ale neprošla – neví, že neví. Dále, pokud žena věří, že vyvoláním porodu chránila své miminko před infekcí, mohlo to její vnímání vedení porodu ovlivnit. Cochranův přehled proto uvádí, že v tomto případě neexistují žádné výzkumy názoru matek na péči nebo výskytu poporodních depresí.

Antibiotika – jen tak pro jistotu?

Cochranův přehled použití antibiotik po prasknutí vaku blan a odtoku plodové vody před počátkem porodu v době okolo předpokládaného termínu porodu uvádí následující: “Z důvodu nedostatku důvěryhodných údajů nelze v rámci tohoto přehledu ohledně této zdravotnicky důležité otázky provést jakákoliv jasná praktická doporučení. Jsou nutné další dobře postavené randomizované kontrolní studie, aby bylo možné určit účinky rutinního podávání antibiotik matce po prasknutí vaku blan před začátkem porodu v době okolo předpokládaného termínu porodu.”

Doporučení britského Národního institutu pro klinickou kvalitu (National Institute for Clinical Excellence) uvádí: “Pokud nejsou přítomny žádné známky infekce, antibiotika by neměla být podána ženě ani dítěti, i když došlo k prasknutí vaku blan dříve jak před 24 hodinami.”

Ukazuje se tedy, že jsou maminky a miminka během porodu vystavavána vysokým dávkám antibiotik bez dostatečných vědeckých důkazů, které by tento postup podporovaly.  Navíc mohou mít tato antibiotika krátkodobé i dlouhodobé vedlejší (nežádoucí) účinky. Jako studentka porodní asistence dostala autorka tohoto textu od jedné ženy dotaz, co by se mohlo stát, pokud by její nenarozené děťátko bylo alergické na antibiotika. Neměla žádný nápad, tak se zeptala své konzultantky … po dlouhé a složité odpovědi si uvědomila, že ona rovněž neví. Odhaduje, že většina vedlejších účinků je mnohem mírnějších než anafylaktická reakce. Nejčastěji pozorovaným účinkem je moučnivka (kvasinková infekce) v ústech děťátka a spojená kandidóza (kvasinková infekce) na prsních bradavkách maminky – a následné problémy s kojením. Nicméně mnohem více bychom se měli bát možných dlouhodobých následků vystavení antibiotikům – nejpravděpodobnějším je narušení střevní mikroflóry a celistvosti imunitního systému. Dalším problémem spojeným s nadužíváním antibiotik je vznik k antibiotikům rezistentních baktérií, což může vést v obtížně léčitelné infekce (včetně infekcí močových cest).

Výběr vyčkávání

V Cochranově přehledu o planovacím a vyčkávacím přístupu nalezneme: “Poněvadž se plánovací a vyčkávací přístup nejspíš příliš neliší, žena potřebuje dostat příslušné (dostatečné a pravdivé) údaje, aby mohla provést informovaný souhlas.” Autorka textu si není jistá, že většina žen takové informace obdrží, místo toho je jim říkáno, že je jejich děťátko v “nebezpečí”. Jak víme, můžete matku donutit udělat cokoliv, pokud věří, že je to v nejlepším zájmu jejího dítěte. Co se tedy stane, pokud si žena vybere na porod vyčkat?

Většina žen (95%) začne do 24 hodin od prasknutí vaku blan rodit. U menší části je třeba počkat i mnohem déle. Autorka tohoto textu asistovala u porodu Ashley, která jí dala svolení sdílet její porodní zážitky a fotografie (naleznete je v originálu článku). Ashleyina scera Arden naučila rodinu i její porodní asistentky o trpělivosti a důvěře. Od prasknutí vaku blan až do jejího příchodu na svět čekali 63 hodin. Přišla jemně přes vodu do náručí své maminky po 2 hodinách a 20 minutách porodu (povšimněte si pupečníku omotaného okolo krku). Je až s podivem, jak by byl tento porod rozdílný, pokud by si Ashley zvolila následovat manuály porodnice. Místo toho zvážila nízké riziko infekce močových cest (která může být léčena, pokud k ní dojde) proti rizikům syntetického oxytocinu a kontinuálního kardiotokografického (CTG) monitorování miminka. Vybrala si možnost zůstat doma mezi svými vlastními známými baktériemi a nechala svou dceru se rozhodnout, kdy bude připravená se narodit.

Doporučení při vyčkávání

• Dívat se na situaci pozitivně – všichni dostáváme dostatek času, abychom se připravili na porod a příchod miminka. Můžete tento čas využít k relaxaci, spánku a nechání se hýčkat.
• Pochva se sama směrem dolů čistí. Minimalizujte riziko infekce tím, že do pochvy nebudete cokoliv zavádět, tedy nenechte si provádět ani žádná vnitřní (vaginální) vyšetření. Pokud je vnitřní vyšetření opravdu nezbytně nutné, je nutné použít sterilní rukavice.
• Některé ženy si přejí podpořit svůj imunitní systém doplňky stravy (např. vitamínem C, echinaceou, česnekem).
• Buďte sebevědomá, napojte se na své miminko a dejte své porodní asistentce/poskytovateli péče vědět o jakýchkoliv změnách, tedy nedobrém pocitu, vysoké teplotě, změně barvy nebo pachu plodové vody, zmírnění pohybu miminka apod.
• K povzbuzení kontrakcí můžete zkusit akupunkturu či Bowen terapii. Nicméně pokud čípek není připraven, kontrakce zase opadnou. Pokud je čípek připraven, může toto stačit k nastartování porodu. Také stimulace bradavek (nebo i klitorisu) povzbuzuje tvorbu oxytocinu.
• Ze všeho nejdůležitejší je procesu důvěřovat. K porodu miminka dojde.
• Jakmile se miminko narodí, nechte ho u sebe, jeho maminky, v kontaktu kůži na kůži, aby se mohlo osídlit vašimi baktériemi, snížíte tak riziko infekce (platí u všech porodů).
• Po porodu dávejte pozor na případné známky infekce. U rodičky se jedná o horečku, zvýšený pulz, necítění se dobře, zapáchající výtok z pochvy, bolest dělohy. U dítěte mezi známky infekce patří horečka, hlasité dýchaní, změna barvy (bledost) a apatie.

Shrnutí

Představa, že je miminko po prasknutí vaku blan před začátkem porodu ohroženo zvýšeným rizikem infekce se nezakládá na vědeckých podkladech. Avšak u maminky je velmi mírně zvyšené riziko infekce močových cest. Podání antiobiotik v průběhu porodu “jen tak pro jistotu” není podepřeno vědeckými důkazy a může způsobit u maminky i miminka potíže. Ženy potřebují adekvátní informace, na kterých mohou založit své rozhodnutí ohledně dalšího postupu v této situaci, jestli zvolí vyčkávání nebo vyvolávání porodu. Ženy, které si vyberou na porod počkat, by měly být v tomto rozhodnutí podpořeny. Miminka by neměla být od svých matek po porodu odnášena jen na základě předpokladu “jen tak pro případ”.

Ve skupině Přirozený porod jsem nechala hlasovat, který z dalších článků zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed mám přeložit jako první. A jednoznačně to vyhrál článek http://midwifethinking.com/2010/09/10/pre-labour-rupture-of-membranes-impatience-and-risk/ o odtoku plodové vody ještě před nastoupením kontrakcí (ilustrační obrázky a klikací odkazy na použité odborné texty najdete v originálu článku).

Vak blan a plodová voda hrají v porodním procesu důležitou roli a obvykle zůstávají až do konce porodu nedotčeny. Avšak okolo 10% žen zažije samovolné prasknutí vaku blan ještě před začátkem porodu. Standardním přístupem k této situaci je vyvolat (indukovat) porod pomocí prostaglandinů a/nebo stimulovat kontrakce pomocí syntetického oxytocinu. Často se v tomto případě používá termín urychlení porodu místo vyvolání porodu. Ženám, které si přejí vyčkat, je často řečeno, že je u miminka zvýšeně riziko infekce a jsou přesvědčovány k nitrožilnímu podání antibiotik během porodu. Zkušeností autorky textu je, že většina žen souhlasí spíše s vyvoláním porodu než s vyčkáváním. Je zvědavá, kolik z těchto žen by si vybralo jinou cestu, pokud by věděly, že zde není žádné významné zvýšení rizika infekce u jejich miminka.

Přeložila: Kateřina Gallinová