Epidurální analgezie: Rizika pro matku a dítě

První zaznamenaný případ použití epidurálu se váže k roku 1885, kdy newyorský neurolog Leonard Corning podal pacientovi trpícímu “páteřní slabostí a semennou inkontinencí” injekčně kokain do zad. O více než sto let později se epidurály staly nejpopulárnější metodou analgezie (tišení bolesti) v amerických porodnicích. V roce 2004 v USA uvedly téměř dvě třetiny rodiček, že jim byl podán epidurál, včetně 59% žen, které rodily vaginálně. V Kanadě byl epidurál podán přibližně polovině žen, které rodily vaginálně, ve Velké Británii šlo o 21% žen.

Při epidurálu je ženě injekčně podáno lokální anestetikum (získané z kokainu) do epidurálního prostoru – prostor obklopující (epi) tvrdý obal (dura), jež chární míchu. Klasický epidurál znecitliví (zablokuje) senzorické a motorické nervy, jež odstupují z míchy, což při porodu účinně zmírní bolest, avšak příjemce epidurálu není schopen pohybovat dolní částí těla. V posledních cca 5 – 10 letech došlo ve vývoji epidurálů ke snaze snížit koncentraci lokálních anestetik. Snahou bylo vyvinout epidurál jako kombinaci lokálních anestetik a opiátových léků tišících bolest (léky podobné morfinu a meperidin), aby byl zmírněn motorický blok. Vznikl tak tzv. “walking” (chodící) epidurál.

Ke snížení motorického bloku je rovněž stále častěji využívána spinální analgezie. Při spinální analgezii je lék injekčně vpraven přímo skrze duru mater (tvrdá plena) do spinálního (intratekálního) prostoru, a způsobuje pouze krátkodobou analgezii. Aby byl účinek tišení bolesti prodloužen, epidurály jsou v současnosti podávány spolu se spinální analgezií jako kombinovaná spinální a epidurální analgezie (angl. CSE).

Epidurální a spinální analgezie v současnosti představuje pro rodičky nejúčinnější formu tišení bolesti a ženy, jimž byla tato analgetika podána, hodnotí svou spokojenost s úlevou od bolesti jako velmi vysokou. Na druhou stranu však spokojenost s úlevou od bolesti neznamená celkovou spokojenost s porodem; epidurály souvisejí s významnými narušeními porodního procesu. Tato narušení mohou ovlivnit celkový prožitek a spokojenost ženy s porodem a mohou rovněž ohrozit bezpečnost porodu jak pro matku, tak pro dítě.

Epidurál a porodní hormony

Epidurál do značné míry narušuje působení některých významných porodních hormonů, což vysvětluje jeho negativní vliv na porodní proces. Světová zdravotnická organizace uvádí, že: “epidurální analgezie je jedním z nejvíce do očí bijících příkladů medikalizace běžného porodu, při níž se z fyziologické události stává lékařský zákrok.”

Například oxytocin, známý jako hormon lásky, je rovněž přírodním uterotonikem – látkou, jež vyvolává u ženy při porodu děložní stahy. Epidurál ženě při porodu snižuje produkci oxytocinu nebo brání jeho přirozenému nárůstu. Působení spinální analgezie na uvolňování oxytocinu je ještě markantnější. Následkem působení epidurálu u matky rovněž nedojde k tzv. “oxytocinovému vrcholu” při narození dítěte – jde o nejvyšší hladinu oxytocinu v těle matky –, jež vyvolává silné porodní kontrakce a napomáhá matce a dítěti, aby se do sebe zamilovaly na první pohled. Další významný uterotonický hormon, který při podání epidurálu klesá, je prostaglandin F2 alfa.

Beta-endorfiny jsou stresové hormony, jež postupně narůstají při přirozeném porodu, aby pomohly rodičce překonat bolest. Tyto hormony rovněž souvisejí s pozměněným stavem vědomí, které je při porodu normální. Pocit ženy, že je “na jiné planetě”, jak to některé popisují, pomáhá budoucí matce instinktivně pracovat se svým tělem a dítětem, přičemž je často využíváno různých pohybů a zvuků. Epidurál snižuje vyplavení beta-endorfinů do těla rodičky. Je možné, že rozšířené používání epidurálu odráží naši neschopnost podporovat ženu v tomto “pozměněném” stavu, stejně jako naši kulturní preferenci, aby rodička byla klidná a povolná.

Hormony adrenalin a noradrenalin (epinefrin a norepinefrin, známé též jako katecholaminy) jsou rovněž vyplavovány při stresujících situacích a jejich hladina přirozeně stoupá při lékařsky neasistovaném porodu. V závěru nenarušeného porodu dojde k přirozenému nárůstu těchto hormonů, jež matce dodávají energii k vytlačení dítěte a pomáhají jí těšit se a plně se soustředit na první setkání se svým miminkem. Tento jev je známý jako reflex vypuzení plodu.

Porod však může být zpomalen velmi vysokou hladinou katecholaminů, které mohou být vyplavovány, pokud žena pociťuje hlad, chlad, strach či nebezpečí. Z hlediska evolučního vývoje je toto logické – pokud matka cítí nebezpečí, hormony poklesnou nebo zastaví porod, což jí poskytne čas k útěku a nalezení vhodnějšího místa k porodu.

Epidurál snižuje u rodičky vyplavování katecholaminů, což může být prospěšné, pokud vysoká hladina těchto hormonů zpomaluje porod. Pokles závěrečného nárůstu katecholaminů však může vést k problémům s vytlačením dítěte (pokud byl ženě podán epidurál) a roste tím riziko instrumentálního porodu (kleště a vakuum), jež je doprovodným následkem podání epidurálu (viz níže).

Vliv na porodní proces

Jak bylo vysvětleno výše, epidurál zpomaluje porod tím, že brání uvolnění oxytocinu v těle rodičky. Existují však také důkazy z oblasti výzkumů na zvířatech, které hovoří o tom, že lokální anestetika používaná v epidurálech mohou zpomalit kontrakce tím, že působí přímo na děložní svalstvo.

V průměru je u žen, jimž byl podán epidurál, první doba porodní o 26 minut delší a druhá doba porodní (fáze tlačení) o 15 minut delší. U žen, jimž byl podán epidurál, vede ztráta závěrečného “oxytocinového vrcholu” pravděpodobně také k dvojnásobnému riziku nutnosti instrumentálního porodu (vakuum a kleště). Mohou být ale použity i jiné mechanismy.

Epidurál také rodičce paralyzuje svaly pánevního dna, které hrají důležitou roli při nasměrování hlavičky dítěte do optimální porodní polohy. Je-li použit epidurál, je zde až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že dítě bude ve finální fázi porodu v posteriorní poloze (naléhání předhlavím či obličejem nahoru) – v jedné studii šlo o 13% žen v porovnání se 3% žen, které nedostaly epidurál. Poloha naléhání předhlavím snižuje šanci na spontánní vaginální porod. Jedna studie uvádí, že pouze 26% prvorodiček (a 57% zkušených matek), jejichž děti se nacházely v poloze naléhání předhlavím, zakusilo spontánní vaginální porod. Zbývajícím matkám byl proveden instrumentální porod (kleště či vakuum) nebo císařský řez.

Anesteziologové doufají, že nižší dávka či kombinovaný epidurál by mohly snížit pravděpodobnost instrumentálního porodu, nezdá se však, že by docházelo k nějakému výraznému zlepšení. V jedné studii (the Conventional Obstetric Mobile Epidural Trial), 37% žen, jimž byl podán konvenční epidurál, prošlo instrumentálním porodem v porovnání s 29% žen, jež dostaly nižší dávku epidurálu a 28% žen s kombinovanou spinální a epidurální analgezií (CSE).

Instrumentální porod může u dítěte zvýšit krátkodobé riziko vzniku podlitin, poranění obličeje, posuny lebečních kostí a kefalhematom (krevní sraženina pod kůží na temeni hlavy). V jedné studii bylo zaznamenáno čtyřikrát vyšší riziko krvácení do mozku u dětí, jež prošly porodem kleštěmi, oproti dětem narozeným přirozeným porodem. Ačkoliv dvě studie prokázaly, že u pětiletých dětí narozených klešťovým porodem nebyly zaznamenány žádné rozpoznatelné vývojové rozdíly. Další studie prokázala, že u žen, jimž byl podán epidurál a rodily pomocí kleští, byla síla vyvíjená lékařem dvakrát vyšší než u žen, jimž epidurál podán nebyl.

Epidurál rovněž zvyšuje potřebu použití syntetického oxytocinu (syntocinon, pitocin) k zesílení porodní činnosti u ženy, jelikož má negativní vliv na uvolňování přirozeného oxytocinu v těle rodičky. U žen, jimž je podán epidurál, je až třikrát vyšší pravděpodobnost, že jim bude podán i pitocin. Kombinace epidurálu a pitocinu, jež oba mohou způsobovat abnormální tepovou frekvenci plodu (jež je ukazatelem tísně plodu), výrazně zvyšuje riziko instrumentálního porodu (kleště, vakuum, císařský řez). Jedna australská studie ukázala, že polovina prvorodiček, jimž byl podán epidurál a pitocin, rodily pomocí kleští.

Nakolik má epidurál vliv na riziko nutnosti císařského řezu je sporná otázka: současné studie se v názoru na toto téma různí. Některé tvrdí, že neexistuje žádné zvýšené riziko, zatímco jiné hovoří o 50% riziku nutnosti císařského řezu. Nejvýznamnější riziko platí pravděpodobně pro ženy prvorodičky, jimž je podán epidurál.

Všimněte si, že tyto studie, jež došly ke zmíněným závěrům, jsou většinou randomizované kontrolované studie, kde zúčastněným ženám bylo náhodně zvoleno buď epidurální či neepidurální tišení bolesti. Neepidurální tišení bolesti zpravidla zahrnuje podání opiátů jako je meperidin (pethidin). Velké množství těchto studií je chybných následkem četných změn – ženy, jimž bylo zvoleno neepidurální tišení bolesti nakonec dostaly epidurál a opačně. Rovněž zde chybí skutečné kontrolní skupiny – tzn. ženy, jimž nebyly podány žádné léky na tišení bolesti. Tyto studie nám nemohou poskytnout pravdivé informace o vlivu epidurálu v porovnání s porodem bez užití analgetik.

Epidurální techniky a vedlejší účinky

Léky používané v epidurálech jsou dost silné na to, aby znecitlivěly a často i paralyzovaly dolní polovinu těla ženy. Není proto divu, že epidurál může mít vážné vedlejší účinky na matku i dítě. Může se jednat o minimální až život ohrožující účinky a do jisté míry to záleží na konkrétním léku, který je aplikován.

Mnoho z níže popsaných vedlejších účinků epidurálu není zmírněno podáním nižší dávky či tzv. “chodícího” epidurálu, jelikož ženám podstupujícím tyto techniky může být podána ještě značná celková dávka lokálních anestetik, obzvláště pokud jsou používány neustálé infuze a/nebo když si žena podává léky sama (jednotlivé velké dávky). Přidáním opiátových léků do epidurálu a kombinované spinální a epidurální analgezie se zvyšují rizika pro matku – především jde o pruritus (svědění) a respirační deprese (viz níže).

Vedlejší účinky na matku

Nejběžnějším vedlejším účinkem epidurálu je pokles krevního tlaku. Takovýto efekt má epidurál téměř vždy a proto se mu lékaři obvykle snaží předcházet podáním infuze před zavedením epidurální anestezie. I s tímto opatřením však až u poloviny všech rodiček, jimž byl podán epidurál, dochází ke značnému poklesu krevního tlaku (hypotenze), obzvláště pak v prvních minutách po podání léčiv. Hypotenze může způsobit komplikace – od pocitů na omdlení až po zástavu srdce – a rovněž může mít vliv na zásobení krve dítěte (viz níže). Nízký krevní tlak může být upraven podáním nitroděložních infuzí, a pokud je situace vážná, může být injekčně podán epinefrin (adrenalin).

Mezi další běžné vedlejší účinky epidurálu patří: neschopnost močit (nutnost zavést močovou cévku) až u dvou třetin žen; svědění kůže (pruritus) až u dvou třetin žen, jimž byl spolu s epidurálem podán opiátový lék; třasavka u jedné třetiny žen; podání sedativ přibližně u jedné pětiny žen a nevolnost a zvracení u každé dvacáté ženy.

Epidurál může rodičce rovněž zvýšit tělesnou teplotu. Je zde až pětkrát vyšší pravděpodobnost, že žena s epidurálem bude mít při porodu teplotu přes 38º C. Zvýšená teplota je častější u žen prvorodiček a výraznější při delším vystavení působení epidurálu. V jedné studii mělo například 7% prvorodiček rodících s epidurálem zvýšenou teplotu po šesti hodinách a toto číslo se zvedlo na 36% po osmnácti hodinách. Teplota matky může mít vážné dopady na dítě (viz níže).

Opiátové léky, obzvláště pokud jsou podávány formou spinální analgezie, mohou u matky vyvolat nečekané dýchací potíže, které se mohou projevit několik hodin po porodu a vyvinout se ve vážné potíže. Jeden autor to komentuje takto: “Respirační deprese zůstává jednou z neobávanějších a nejméně předvídatelných komplikací intratekálních [spinálních] opioidů.”

Mnohé observační studie zjistily souvislost mezi použitím epidurálu a poporodním krvácením. Například jedna rozsáhlá britská studie zjistila, že u žen byla dvakrát vyšší pravděpodobnost poporodního krvácení, byl-li při porodu použit epidurál. To může souviset s nárůstem četnosti instrumentálních porodů a perineálních poranění (jež způsobují krvácení) nebo to může odrážet některé hormonální poruchy zmíněné výše včetně zvýšeného rizika podání syntetickému oxytocinu.

U 10 – 15% žen má epidurál nedostatečné účinky úlevy od bolesti a epidurální katétr musí být znovu zaváděn u 5% žen. Přibližně u 1% žen dojde k propíchnutí tvrdé pleny (dura mater) epidurální jehlou – to má většinou za následek těžké bolesti hlavy, které mohou trvat až 6 týdnů, ale obvykle mohou být zmírněny injekcí do epidurálního prostoru.

Vážnější vedlejší účinky jsou vzácné. V případě, že dojde k neúmyslnému injekčnímu vpravení epidurálních léků do krevního oběhu, lokální anestetika mohou vyvolat toxické reakce jako je nesrozumitelná řeč, ospalost a při vysokých dávkách též křeče. Tyto vedlejší účinky se objevují přibližně u 1 z 2800 žen. Celkově tedy dochází k vyvolání života ohrožujících reakcí u 1 ze 4000 žen. Úmrtí je v souvislosti s podáním epidurálu velmi vzácné, ale může být způsobeno srdeční nebo respirační zástavou či epidurálním abscesem, který vzniká několik dnů či týdnů po podání epidurálu.

Pozdější komplikace zahrnují slabost a otupělost, jež se mohou objevit u 1 až 18 žen z 10000. Většina těchto komplikací spontánně odezní během 3 měsíců. Dlouhodobé či trvalé následky mohou vzniknout na základě: porušení nervu při zavádění epidurálu; abscesu či hematomu (krevní sraženiny), jež může tlačit na míchu; a rovněž na základě toxických reakcí v obalu míchy, jež mohou vést k paraplegii (ochrnutí).

Vedlejší účinky na dítě

Některé nejvýznamnější a dobře zdokumentované vedlejší účinky na plod a novorozence vznikají na základě vedlejších účinků na matku. Jako bylo zmíněno výše, tyto účinky zahrnují vliv na hormonální systém, krevní tlak a regulaci teploty. Stejně tak mohou léky obsažené v epidurálu vyvolat přímé toxické reakce u plodu a novorozenců, jejichž hladina léků může být ještě vyšší než u matek.

Změny v tepové frekvenci plodu

Epidurál může vyvolat změny v tepové frekvenci plodu, což značí, že nenarozenému dítěti chybí krev a kyslík. Je dobře známo, že tento účinek se projeví krátce po podání epidurálu (obvykle do 30 minut), může trvat 20 minut a s obzvláště velkou pravděpodobností nastane poté, co jsou ženě spolu se spinální a epidurální analgezií podány opiátové léky. Většina změn v tepové frekvenci plodu odezní samovolně, přičemž se změní poloha plodu; vzácněji je nutné podání jiných léků. Vážnější změny v tepové frekvenci, jež se odráží na tísni plodu, mohou vyžadovat urgentní provedení císařského řezu.

Také si všimněte, že užití opiátových léků při porodní analgezii může rovněž vyvolat abnormality v tepové frekvenci plodu. Je tudíž těžké odhadnout skutečné účinky epidurálu na tepovou frekvenci plodu, jelikož téměř u všech randomizovaných studií jsou epidurály porovnávány s meperidinem či jinými opiátovými léky.

Jeden výzkumník uvádí, že poloha na zádech může výrazně přispět k hypotenzi a abnormalitám v tepové frekvenci plodu, pokud je ženě podán epidurál. Další výzkumník zjistil, že poloha na zádech (za užití epidurálu) souvisela s významným snížením přívodu kyslíku do mozku dítěte (okysličení mozku plodu).

Vedlejší účinky plynoucí z horečky matky

Na dítě může mít vliv rovněž zvýšená teplota rodičky vzniklá v důsledku podání epidurálu. Jedna rozsáhlá studie zabývající se ženami prvorodičkami (z nichž 97% dostalo epidurál), ukázala, že děti narozené ženám s horečkou byly oproti těm, jejichž matky horečku neměly, při narození mnohem častěji ve špatném zdravotním stavu (nízké Apgar skóre), měly nezdravý odstín pleti, vyžadovaly resuscitaci (11,5% oproti 3%) a v novorozenecké fázi trpěly záchvaty. Jeden výzkumník zaznamenal desetinásobně vyšší riziko novorozenecké encefalopatie (známky poškození mozku) u dětí narozených matkám s horečkou.

Horečka matky může při porodu způsobit problémy i novorozenci. Vzhledem k tomu, že horečka může být známkou infekce v těle, dělohu nevyjímaje, děti narozené těmto matkám jsou téměř vždy vyšetřovány na infekci (sepsi). Vyšetření sepse s sebou přináší delší odloučení od matky, příjem dítěte na specializovanou jednotku, invazivní testování a s velkou pravděpodobností rovněž podání antibiotik do doby, než budou dostupné výsledky vyšetření. V jedné studii zabývající se prvorodičkami bylo 34% dětí narozených pomocí epidurálu podrobeno vyšetření na sepsi oproti 9,8% dětí, jež přišly na svět bez podání epidurální analgezie.

Léky a toxicita

Jakýkoliv lék, který matka přijme, se dostane skrze placentu k dítěti, které je mnohem náchylnější na veškeré toxické účinky. Tyto účinky dosahují maximální míry při narození a v průběhu několika hodin poté, kdy je hladina léků nejvyšší.

Existuje jen málo studií, které by se zabývaly zdravotním stavem dětí narozených po epidurálu a téměř všechny tyto studie porovnávají děti narozené po epidurálu s dětmi, jejichž matce byly podány opiáty, u nichž je známo, že vyvolávají ospalost a dýchací potíže. Z hlediska Apgar skóre a pH pupečníku (jež vypovídají o zdravotním stavu novorozence) tyto studie neuvádí žádné větší rozdíly mezi dětmi narozenými po epidurálu a těmi, jež byly vystaveny opiátovým lékům. Přesto jedna švédská studie, jež zahrnovala široký populační vzorek, ukázala, že podání epidurálu významně souviselo s nízkým Apgar skóre při narození.

Existují rovněž zprávy o lékové toxicitě u novorozenců, která vzniká následkem použití epidurálních léků, obzvláště pokud jsou při epidurálu podány opiáty. Léková toxicita je u novorozenců pravděpodobnější, pokud jsou podávány vyšší dávky, včetně případů, kdy si matka sama podává další extra dávky léků. Ačkoliv se rovněž zdá, že u jednotlivých novorozenců se jejich citlivost na léky může značně lišit.

Rovněž by mělo být poukázáno na to, že schopnost novorozence zpracovat a vyloučit léky je výrazně nižší než u dospělých jedinců. Například poločas (doba potřebná ke snížení hladiny léku v krvi na polovinu) lokálního anestetika bupivakainu je u novorozence 8,1 hodiny, zatímco u matky pouze 2,7 hodiny. Hladina léků v krvi rovněž nemusí přesně odrážet toxickou zátěž dítěte, jelikož léky mohou přejít z krve do tkání novorozence – např. do mozku a jater– odkud jsou pomaleji uvolňovány.

Nedávná souhrnná studie rovněž zjistila vyšší četnost žloutenky u novorozenců narozených po podání epidurálu, což může souviset s nárůstem instrumentálních porodů nebo se zvýšeným užíváním pitocinu.

Neurobehaviorální účinky

Otázka vlivu epidurálních léků na neurobehaviorální chování dětí (chování, které odráží stav mozku) je sporná. Starší studie, v nichž byly porovnávány děti po porodu epidurálem s dětmi, jejichž matky nedostaly žádné léky, zjistily významné neurobehaviorální účinky. Oproti tomu novější poznatky vycházející z randomizovaných kontrolovaných studií (které srovnávají děti vystavené epidurálu a děti vystavené opiátům, jak již bylo zmíněno výše) neobjevily žádné rozdíly. Tyto starší studie ovšem používaly více komplexní (a složitě aplikovatelnou) Brazeltonovu škálu pro vyšetření chování novorozenců (NBAS, Brazelton Neonatal Behavioral Assessment), jež byla navržená pediatry, zatímco novější studie využívají méně komplexní testy, obzvláště Novorozenecké skóre adaptační kapacity (NACS, the Neurologic and Adaptive Capacity Score) navržené anesteziology. Druhá zmíněná metoda shrnuje veškerá získaná data v jeden číselný údaj a často bývá kritizována jako necitlivá a nespolehlivá.

Například všechny tři studie (využívající metodu NBAS) porovnávající děti po porodu s epidurálem a děti, jež nebyly vystaveny působení žádných léků, zjistily významné rozdíly mezi oběma skupinami.

Anne Murrayová a kol. porovnávala 15 dětí narozených bez užití léků a 40 dětí po porodu s epidurálem a zjistila, že děti narozené po epidurálu mají i po pěti dnech stále nižší NBAS skóre a vykazují špatné ovládání fyziologického stavu. 20 dětí, jejichž matky obdržely současně oxytocin i epidurál, vykazovaly ještě nižší NBAS skóre, což může být vysvětleno vyšší četností žloutenky u těchto dětí. Děti po porodu s epidurálem byly po jednom měsíci “méně přizpůsobivé a jejich chování intenzivnější a obtěžující.” Tyto rozdíly nemohly být vysvětleny obtížnějšími porody, ani následnou separací matek a dětí, jež souvisela s epidurálem.

Carol Sepkoskiová a kol. srovnávala 20 dětí po porodu s epidurálem a 20 dětí narozených bez užití léků a zjistila, že první skupina vykazovala v prvním měsíci života sníženou pozornost a schopnost orientace. Matky rodící s epidurálem strávily s dětmi v nemocnici méně času, což bylo úměrné celkové dávce bupivakainu, jenž jim byl podán.

Deborah Rosenblattová prováděla testy NBAS u dětí po porodu s epidurálem a zjistila, že tyto děti dosahovaly nejnižších výsledků během prvního dne života. Přestože došlo k určitému zlepšení, ve třech dnech byly tyto děti stále náchylnější k pláči a plakaly častěji. Tento konkrétní problém (ovládání fyziologického stavu) přetrval po celých šest týdnů.

Ačkoliv tyto starší studie využívaly konvenční epidurál, celková dávka bupivakainu podaného matkám (střední dávka = 61,6 mg, 112,7 mg a 119,8 mg v tomto pořadí) je dobře srovnatelná s novějšími studiemi, jež zahrnují nižší dávky (např. 67,5 mg, 91,1 mg, 101,1 mg).

Tyto neurobehaviorální studie zdůrazňují možné účinky epidurálu na novorozence a na vývoj vztahu mezi matkou a dítětem. V závěru výzkumníci vyjádřili své znepokojení ohledně “významu prvního kontaktu matky s neorganizovaným dítětem pro vytváření mateřských očekávání a interaktivních stylů…”

Výzkumy na zvířatech

Výzkumy na zvířatech ukazují, že narušení hormonálního systému matky následkem podání epidurálu (popsáno výše) může vést k problémům, jež se dotýkají matky i dítěte. Výzkumníci, kteří podali epidurál rodícím ovcím, zjistili, že tyto ovce mají problém vytvořit si pouto se svými novorozenými jehňaty, a to zejména ty, které rodily poprvé a epidurál jim byl podán v časné fázi porodu.

Zatím nejsou k dispozici žádné studie, jež by zkoumaly dlouhodobé účinky epidurální analgezie na lidské potomstvo. Studie, které však byly prováděny s našimi nejbližšími zvířecími příbuznými, nám dávají důvod k obavám. Golubová podala epidurální bupivakain rodícím opicím druhu Makak rhesus a sledovala vývoj jejich mláďat po dobu 12 měsíců (což se u lidí rovná přibližně době 4 let). Golubová zjistila, že jednotlivé vývojové milníky u těchto opic neodpovídaly normálu: v 6 – 8 týdnech se zpožděním začínaly manipulovat věcmi a v 10 měsících u nich došlo k prodloužení běžně se vyskytující fáze nárůstu “behaviorálních motorických poruch”. Autorka shrnuje, že: “Tyto jevy mohly vzniknout jako následek působení na zranitelné mozkové procesy v průběhu citlivé fáze, následkem zásahu do programování mozku při jeho [normálním] vývoji endogenními [vnitřními] vlivy nebo jako následek alterace v průběhu raných zkušeností.

Kojení

Podobně jako je tomu u neurobehaviorálního chování, rovněž u kojení nejsou vedlejší účinky epidurálu dostatečně prozkoumány a novější randomizované kontrolované studie, jež porovnávají účinky epidurálu a opiodů, jsou velmi zavádějící, neboť opioidy mají dobře známý negativní vliv na chování v souvislosti s časným kojením a jeho úspěšností.

Epidurál může kojení a jeho úspěšnost ovlivnit prostřednictvím několika mechanismů. Předně může dítě po porodu s epidurálem vykazovat neurobehaviorální abnormality, jež jsou způsobeny vystavením lékům, a tato zátěž je největší v prvních hodinách po porodu – v kritické době pro zahájení kojení. Nedávný výzkum zjistil (a není to žádné překvapení), že čím vyššího neurobehaviorálního skóre novorozenec dosáhne, tím lépe je schopen spolupracovat při kojení.

V jiné studii, kde byly zkoumány schopnosti dítěte nechat se kojit (za pomocí nástroje pro hodnocení kojení, v originále The Infant Breastfeeding Assessment Tool), dosahovaly nejlepších výsledků děti, jimž nebyly podány žádné léky, nižších výsledků děti, jež byly vystaveny působení epidurálu či intravenózních opiátů, a nejnižších výsledků děti, jejichž matkám byla podána kombinace obou látek. Kojenci s nižším skóre byli odstavováni dříve, ačkoliv v celkovém měřítku kojily podobné počty žen ze všech skupin v šesti týdnech. V jiné studii bylo zjištěno, že děti po porodu s epidurální a spinální analgezií častěji ztrácely na váze během pobytu v nemocnici, což může odrážet špatnou efektivitu jejich krmení. Další studie zjistila, že chování kojenců při kojení a NACS skóre mohou být v normálu, pokud jsou tito kojenci vystaveni velmi malé dávce epidurálu, ačkoliv i v této studii bylo zaznamenáno, že děti s vyšší hladinou léků v krvi vykazovaly po dvou hodinách nízké neurobehaviorální skóre (NACS).

Za druhé epidurál může ovlivnit novopečenou matku tím, že ji znesnadňuje kojení. To nastává v případě, že matka prožila dlouhý porod, instrumentální porod či byla odloučena od svého dítěte, přičemž tyto situace jsou pravděpodobnější při použití epidurálu. Mohou se projevit i hormonální poruchy, protože oxytocin je základním hormonem působícím na kojení.

V jedné studii bylo zjištěno, že u dětí narozených po epidurálu byla menší pravděpodobnost, že budou plně kojeny po propuštění z nemocnice – toto riziko vyplývalo obzvláště pro matky, které své dítě nenakojily v první hodině po porodu. Jedna finská studie zjistila, že 67% žen rodících s epidurálem uvedlo, že v prvních 12 týdnech kojily jen částečně nebo používaly výhradně kojeneckou výživu – oproti 29% žen rodícím bez epidurálu. U žen po porodu s epidurálem byla rovněž zjištěna vyšší pravděpodobnost, že nebudou mít dostatek mléka.

Dvě skupiny švédských výzkumníků podrobněji zkoumaly tuto obtížně uchopitelnou a přesto komplexní problematiku chování kojenců (jež nebyli vystaveni působení léků) v souvislosti s kojením. Jedna skupina zjistila, že pokud je dítě položeno na matčin hrudník při kontaktu kůže na kůži, novorozenec je schopen vyšplhat se nahoru, najít bradavku a přisát se. Novorozenci, jež jsou při porodu pod vlivem opiátových léků nebo ti, jež jsou krátce po porodu odloučeni od matky, tuto schopnost do značné míry ztrácí. Druhá švédská skupina zjistila, že novorozenci po porodu s analgezií (většinou šlo o opioidy, ale vyskytoval se i epidurál) se v porovnání s dětmi po přirozeném porodu chovali zmateně, pokud šlo o aktivity vedoucí ke kojení  – masáž bradavek, lízání a sání ruky.

Spokojenost s porodem

Poskytovatelé porodnické péče předpokládají, že pro rodičky je nejdůležitější otázkou kontrolovatelnost bolesti a že účinné tišení bolesti zaručí pozitivní porodní zkušenost. Ve skutečnosti jsou zde však důkazy, že opak může být pravdou. Několik studií ukázalo, že ženy, jež rodí bez použití jakýchkoliv léků, patří k těm nejspokojenějším a to v době porodu, 6 týdnů poté i 1 rok po porodu. V jedné studii, která byla provedena ve Velké Británii a zahrnovala 1000 žen, se zjistilo, že ženy rodící s epidurálem uváděly nejvyšší stupeň tišení bolesti, ale zároveň nejnižší stupeň spokojenosti s porodem – pravděpodobně kvůli nejvyšší četnosti zásahů ze strany lékařů.

V neposlední řadě je třeba uvést, že osobní preference poskytovatele porodnické péče může rodičkám do značné míry diktovat, zda bude užit epidurál či jiné lékařské postupy. V jedné studii bylo zjištěno, že ženy, o něž pečovali rodinní lékaři, a které dostaly nízké dávky epidurálu, byly méně často podrobovány monitoringu, podání pitocinu, porodu císařským řezem a jejich děti nemusely být přijaty na oddělení specializované novorozenecké péče.

Závěr

Epidurál má možné pozitivní účinky, ale rovněž z něho plynou významná rizika pro matku i dítě. Tato rizika jsou v lékařské literatuře dobře zdokumentována, ale rodička s nimi nemusí být obeznámena. Ženy, které si přejí vyhnout se použití epidurálu, by si měly zvolit takové pečovatele a modely péče, jež podporují a chápou principy a praxi přirozeného nenarušeného porodu.

Odkaz