Prokletí smolkou znečištěné plodové vody

Jakmile je během porodu v plodové vodě zjištěna přítomnost smolky (mekonia), často to spustí kaskádu zásahů. Ženě jsou často připásány sondy CTG přístroje (tzv. monitor) a je tím omezena její možnost se pohybovat, rodit ve vodě a zvyšuje se pravděpodobnost císařského řezu nebo instrumentálního porodu, tedy použití kleští či vakuumextraktoru (Alfirevic at al. 2013). Mohou být zpřísněny časové limity pro porození dítěte, to dále vede k vyvolávání nebo urychlování porodu, což zvyšuje pravděpodobnost tísně miminka a u prvorodiček císařského řezu.

Jakmile se miminko narodí, může být podrobeno odsávání dýchacích cest, což může způsobit nepříjemné podráždění bloudivého nervu (nervus vagus) spojené s poklesem frekvence srdečního tepu a problémy s kojením. Novorozenci nejspíš bude předčasně přerušen pupečník a bude předán pediatrovi, který také může miminku odsát dýchací cesty. Prvních 24 hodin po porodu bude miminko pravidelně rušeno měřením teploty a sledováním dechu a srdečního tepu. V některých nemocnicích bude dítě od matky dokonce odneseno na pozorovaní na novorozeneckém oddělení.

To je hodně rozruchu pro trošku stolice, která v naprosté většině případů není žádným problémem. Vlastně mnoho z používaných zásahů způsobuje komplikace s vyšší pravděpodobností než smolka sama o sobě.

Následující text je založen převážně na dvou odborných článcích. Jeden vyšel v porodnickém časopise a byl napsán porodníkem (Unsworth & Vause 2010) a druhý vyšel v časopise o porodní asistenci a byl napsán porodní asistentkou (Powell 2013).

Oba souhlasí s tím, že o smolce je známo velmi málo, natož jestli je vůbec problémem.

Fakta o smolce

Mekonium je směsí převážně vody (70-80%) a řady dalších zajímavých složek (plodová voda, buňky epitelu střev, lanugo atd.). Přibližně 15-20% miminek se narodí s plodovou vodou znečištěnou smolkou. Že miminko uvolní obsah svých střev ješte před narozením, to může mít (teoreticky) tři důvody (Unsworth & Vause 2010):

1. Protože trávicí systém dosáhl zralosti a střeva začala pracovat, tedy posunovat mekonium ven. Toto je ten nejběžnější důvod, 15-20% dětí narozených v termínu a 30-40% dětí narozených po vypočteném termínu porodu uvolnilo smolku ještě v děloze. Protože byl pupečník či hlava miminka stlačen (během porodu) a byl tak podrážděn bloudivý nerv (nervus vagus) – stejný reflex jako v případě poklesu frekvence srdečního tepu.
2. Toto je normální fyziologická odpověď a může se stát i bez výskytu tísně miminka.  Je to asi důvod, proč hodně dětí uvolní smolku při stlačení hlavičky během posledních minut porodu a přijdou na svět se stopami stolice za sebou.
3. Protože došlo k tísni miminka vedoucí k hypoxii (nedostatečnému zásobení kyslíkem). Nicméně přesný vztah mezi tísní miminka a uvolněním mekonia do olodové vody není jasný. Teorie říká, že nedostatek kyslíku ve střevech uvolní řitní svěrač a zvýší peristaltiku střev, což způsobí pohyb smolky. Avšak tíseň miminka se může vyskytnout i bez uvolnění mekonia a mekonium může být v plodové vodě přítomno i bez toho, aby k tísni miminka došlo.

Mějte na mysli, že toto jsou jen teorie a nejsou známy žádné důkazy, které by je potvrzovaly. Dokonce pomocí “modelů na zvířatech” bylo zjištěno, že torie ti sně vedouci  k uvolnění smolky je nesprávná. Existují i další teorie ohledně smolky během těhotenství (jako ta, že miminko ji vypouští kontinuálně), ale tento text je poměrně složitý i bez jejich zahrnutí.

Přítomnost smolky v plodové vodě sama o sobě bez dalších známek nemůže být pokládána za známku tísně a hypoxie miminka (Unsworth & Vause 2010). Abnormální frekvence srdečního tepu je mnohem lepší předpovědí tísně dítěte a současný výskyt abnormalit srdečního tepu a mekonia může poskytovat ještě lepším indikaci toho, že by miminko mohlo mít problémy. Navíc s komplikacemi se spíše než přítomnost zředěného mekonia pojí přítomnost hustého mekonia. V souhrnu je důležité pamatovat si toto:

• většina dětí, které se narodí ve špatném stavu, nemá plodovou vodu znečištěnou smolkou
• většina dětí s plodovou vodu znečištěnou smolkou se narodí v dobrém stavu

Navzdory tomu je se všemi dětmi, které uvolnily smolku (v jakémkoliv množství) bez přítomnosti dalších rizikových faktorů, zacházeno stejně, jako kdyby byly v bezprostředním nebezpečí. Předpokládaným důvodem je to, že pokud se dříve nestresované miminko stane během porodu hypoxickým, může to vést k obávanému syndromu aspirace mekonia.

Syndrom aspirace mekonia 

Vdechnutí smolky je největším problémem, který může vzniknout, pokud se v plodové vodě vznáší smolka. Je extrémně vzácná komplikace, pouze u okolo 2-5% dětí z 15-20%, které mají smolkou znečištěnou plodovou vodu, dojde k rozvoji syndromu aspirace mekonia (Unsworth & Vause 2010). A z těchto 2-5% dětí z 15-20% pouze 3-5% zemře. Dobrá, to je dost % z % – v zásadě je to velmi vzácné, ale může to být smrtelné. Pro ty, kteří mají rádi čísla, tak pokud najdete v plodové vodě smolku je pravděpodobnost úmtní miminka na syndrom aspirace mekonia 0,06% (1:1667). Riziko je nižší nebo vyšší v závislosti na individuálních okolnostech, jako jsou např. nedonošenost a další komplikace během porodu.

Syndrom aspirace mekonia se může rozvinout, pokud během porodu, narození a těsně po něm miminko vdechne plodovou vodu znečištěnou smolkou. Miminka během těhotentsví provozují mělké dýchací pohyby, ty se ještě před porodem vlivem prostaglandinů zpomalí. Aby dítě ještě v děloze laplo po dechu, muselo by být extrémně “přidušené” (hypoxické) a nejprve projít řadou fází, je nepravděpodobné, aby se tomu stalo, aniž by si někdo nevšiml, že má miminko problémy, např. abnormální srdeční tep během poslechu a abnormální průběh porodu (nebo vyvolané kontrakce).

Miminko je schopné udržet aerobní metabolizmus až do doby, kdy mu hladina kyslíku klesne pod 50% normálních hodnot. Dítě poté prodělá řadu fyziologických kompenzačních mechanizmů a pokud se hladina kyslíku nezlepší nebo dokonce zhorší,  prochází hypoxemií (nedostatkem kyslíku v tepenné krvi), hypoxií (nedostatkem kyslíku v tkáních), anaerobním metabolizmem, metabolickou acidózou, asfyxií (dušením), poté ztrácí “vědomí” a v tuto chvíli jeho limbický systém spustí lapnutí po dechu ve snaze získat kyslík.

Smolka může v plicích způsobit dychací problémy a zvyšuje riziko infekce. Pro 3-5% těchto dětí to může vést až ke smrti … ale pamatujte si, že se často společně se syndromem vdechnutí mekonia vyskytují další potíže, jako třeba nedonošenost.

Proto tedy smolka sama o sobě není problémem. Smolka plus přidušené miminko znamenají pravděpodobnost, že dojde k syndromu aspirace mekonia.

Bizarní praxe

Mysleli byste si, že rozumnou věcí, pokud miminko uvolní smolku (z jakéhokoliv důvodu), by bylo vytvořit takové podmínky, aby bylo co nejméně pravděpodobné, že dojde k dušení  a syndromu aspirace mekonia. A tady přicházejí prapodivné věci, protože běžná praxe je totiž používání zásahů, které hypoxii způsobují, například:

• vyvolávání porodu, pokud odtekla plodová voda (znečištěná smolkou) a nejsou přítomny kontrakce, nebo urychlování porodu, pokud postupuje “pomalu” se záměrem dostat miminko rychle z dělohy ven
• amniotomie (protržení vaku blan) při obavách ze srdečního tepu miminka, aby se zjistilo, jestli je v plodové vodě smolka
• strašení a stresování maminky, které může vést ke snížení toku krve k placentě
• řízené tlačení za záměrem urychlení porodu
• další osoby v místnosti (pediatrů), ostrá světla a resuscitační vybavení, které mohou maminku stresovat a snížit tak uvolňování oxytocinu
• přestřižení pupeční šňůry před jejím dotepáním (dokončením zásobování miminka okysličenou krví), které podporuje rozdýchání se miminka, a předání dítěte pediatrovi

Odsávání dýchacích cest miminka

Může to být běžná praxe i nemusí. Zdravotnická doporučení založená na důkazech říkají rutinně NEodsávat miminku dýchací cesty a  odsávat pouze tehdy, pokud dítě nereaguje, je poddajné a potřebuje resuscitaci. K odsávání by měl být použit laryngoskop, aby zdravitník viděl, co dělá (Wiswell at al. 2000, Vain et al. 2004, NICE guideline, Resuscitation Council UK).

Nicméně při projíždění videí porodů na Youtube se často setkáte s odsáváním dýchacích cest miminka (i když nebyla přítomna smolka) ihned po objevení se hlavičky a nebo po narození. Tento postup uvidíte u porodů v nemocnici, doma (v těchto případech obvykle ruční balónkovou odsávačkou) – a to i u neasistovaných. Nejspíš tedy jde o obvyklý rutinní zákrok v USA. Proto je nutné zopakovat, proč je odsávání dýchacích cest miminka nejen invazivním a neúčelným zákrokem, ale může být  i škodlivé. Odsátí miminka nesnižuje riziko syndromu aspirace mekonia, ale může:

• způsobit, že dítě lapne po dechu nebo se zhluboka nadechne, což je přesně to, čemu se chcete při smolkou znečištěné plodové vodě vyhnout (Roggensack et al. 2009)
• snížit srdeční tep miminka na následujících až 20 minut neboli způsobit vagální bradykardii (Waltman 2004)
• narušovat start kojení (Killion 2000)
• způsobit poškození tkání (Davies & MacDonald 2008)

Navíc to asi není zrovna příjemná zkušenost/přivítání pro miminko. V každém případě se samotný proces rození postará o hleny a plodovou vodu (a také mekonium) v dýchacích cestách miminka. Dýchací cesty se vyčistí v okamžiku, kdy z porodních cest vyjde hlavička, během čekání na další kontrakci je stlačen hrudník a tak dojde k vymáčknutí tekutin ven, gravitace je pomůže vysušit (v původním článku naleznete fotografii). Děti narozené císařským řezem o toto přicházejí a je proto vyšší pravděpodobnost, že budou mít problémy spojené s přítomností tekutin v dýchacích cestách a žaludku.

Doporučení

Všechny děti si zaslouží co nejméně stresující příchod na světě, jaký je jen možný. U dětí, které uvolnily smolku, je ještě důležitější, aby nebyly během porodu a narození stresovány, protože by to mohlo vést k syndromu aspirace mekonia. Následující návrhy lze aplikovat na všechny porody včetně těch, kdy došlo ke znečištění plodové vody smolkou:

• vyvarovat se amniotomie (protržení vaku blan) během porodu, takže nebudete o případné přítomnosti smolky vědět až do okamžiku, kdy plodové obaly prasknou samovolně (doufaje, že se tak stane, až když už se porod bude chýlit ke konci), pokud je mekonium přítomno, zůstane dobře zředěné a plodová vida ochrání miminko během kontrakcí před stlačením
• ujistit se, ža maminka ví, že přítomnost smolky je jedna z variant a ne nutně komplikace …  zdravotník by měl posoudit celkový obrázek – miminko rozené po předpokládaném termínu porodu se starou smolkou je velmi odlišné od miminka rozeného ve 38. týdnu těhotenství s hustou čerstvou smolkou
• pokud je scénář znepokojující, tedy jedná se o porod ne po termínu a je přítomno husté mekonium … nebo se během porodu objeví čerstvé mekonium, poté může být potřebné zvýšit monitorování  a/nebo provést zásahy do porodu
• jinak vytvořit uvolňující porodní prostředí
• vyvarovat se jakýchkoliv zákroků, které jsou spojeny s tísní miminka –  amniotomie, podání ocytoxinu, řízené tlačení
• v nemocnici nedovolit přítomnost dalších osob v místnosti s výjimkou těch, které tam chce maminka, pokud pravidla nemocnice stanovují, že musí být přítomen pediatr, může počkat před místností do doby, než ho bude potřeba a bude zavolán
• napomoci přirozenému vyčištění dýchacích cest podpořením pomalého porození hlavičky v pozici, která umožňuje odtok tekutin (tedy ne poloha maminky na zádech), nevytahovat miminko ven – umožnit mamince a miminku počkat na další kontrakci, dýchací cesty se během této doby vyčistí samy
• jakmile se miminko narodí, nechat pupečník neporušený až do okamžiku jeho dotepání a umožnit tak jemný přechod k dýchání
• po narození nechat miminko s maminkou v kontaktu kůži na kůži
• povzbudit maminku, aby dala vědět, pokud by cítila následujících 24 hodin jakékoliv obavy o miminko (pocit horkosti, hlasité dýchání apod.)

Shrnutí

Smolka sama o sobě není nebezpečná kromě případů, kdy ji miminko vdechne. U některých dětí je přítomnost mekonia známkou hypoxie a je u nich riziko jeho vdechnutí  – tato miminka je potřeba více monitorovat a případně provést lékařské zásahy. U většiny dětí, tedy u těch rozených okolo předpokládaného termínu porodu, je přítomnost mekonia známkou zralosti trávicího systému, který začal fungovat – v těchto případech by mělo být cílem vyhnout se během porodu hypoxii (nedostatku kyslíku) a tady i vdechnutí smolky.

Najdete tu můj překlad dalšího článku zkušené, lékařsky vzdělané, doktorát mající a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed  (najdete tam i klikací odkazy na zmiňované odborné publikace a obrázky) – tento je o mýtech spojených s přítomností smolky v plodové vodě, o tom, že strach z ní často vede k řadě zbytečných až škodlivých zásahů do porodu a prvních okamžiků miminka na světě.

Přeložila: Kateřina Gallinová