Porodnická branka (lem čípku): jak zničit dokonale dobrý porod

Zde je scénář, který slychám znovu a znovu: žena rodí a vše je dobré. Začíná tlačit s vlnou (kontrakcí) a její porodní asistentka ji povzbuzuje aby následovala své tělo. Po chvíli porodní asistentka kontroluje “co se děje” a nachází přední porodnickou branku (lem čípku). Ženě je řečeno aby přestala tlačit, protože není zcela otevřena a mohla by se poranit. Její tělo ji lže – ona není připravena tlačit.  Žena se stává zmatenou a vyděšenou. Není schopna přestat tlačit a bojuje proti tělu a tím vytváří větší bolest. Vzhledem k tomu, že není schopna přestat tlačit, tak ji může být doporučen epidurál. Epidurál je zaveden spolu se všemi doprovodnými stroji a monitory. Později jiné vaginální vyšetření zjistí, že čípek je plně rozevřen a teď začne řízené tlačení. 

Na konci tohoto příběhu je obvykle instrumentální porod (vakuum nebo kleště) kvůli problému souvisejícím s epidurálem – stres plodu, který je způsobený řízeným tlačením, nepostupující porod, špatná rotace miminka v důsledku polohy v leže na zádech a snížení pánevní tonus. Zpráva, kterou si žena odnese ze svého porodu je, že jejímu tělu se nepodařilo porodit, i když to ve skutečnosti byla porodní asistentka/systém, který se nepodařil. Před tím, než se někdo začne bránit – nechci ukazovat prstem nebo obviňovat jednotlivce, protože jsem sama byla právě tou porodní asistentkou. Stejně jako většina porodních asistentek jsem se naučila, že ženy nesmí tlačit dokud není děložní čípek plně otevřen.

Tuto hypotézu se porodní asistentky učí už od roku 1930 a Ina May sama varovala v knize Spiritual Midwifery před “brzkým tlačením”. Tento příspěvek je snahou podnítit promyšlení tohoto problému nebo spíše jeho neexistenci. 

Anatomie a fyziologie

Porod je velice složitý fyziologický proces, ale velmi zjednodušeně dojde ke 3 hlavním věcem: 

1. Dilatace (rozevření) děložního čípku
2. Rotace dítěte přes pánev
3. Sestup dítěte přes pánev

Tento proces není krok-za-krokem – to vše se děje ve stejnou dobu a v různých rychlostech. Takže zatímco se děložní čípek rozšiřuje, se dítě otáčí a sestupuje. 

1. Dilatace děložního čípku

Děložní  čípek se neotevře tak, jak je znázorněno na porodnických dilatačních modelech, tj. v pěkném čistém kruhu (Sutton , 2001). Otevírá se ze zadu dopředu jako elipsa. To “os” (otevření) se nachází zasunuto v zadní části pochvy na začátku porodu a otevírá se dopředu. V určitém bodě porodu bude mít téměř každá žena přední porodnicku branku, protože to je ta poslední část děložního čípku, která se přetáhne přes hlavu dítěte. Zda je tato branka zjištěna závisí na tom, zda-li a kdy se provádí vaginální vyšetření. Zadní branka je téměř neznámá, protože tato část děložního čípku zmizí jako první. Nebo spíš se stane obtížné na to nejdříve dosáhnout prsty.

Děložní čípek se rozšiřuje, protože svalová vlákna fundusu (nejvyšší bod těhotné dělohy) se s každou vlnou (kontrakcí) zatáhnou a zkrátí se = vytáhnutí do otevření (Coad 2011). To nevyžaduje tlak prezentující se části, tj. Dětská hlava nebo zadeček (soustřeďme se teď na hlavu). Nicméně hlava může ovlivnit tvar děložního čípku, který se kolem ní rozšiřuje. Například dobře ohnuté (bradička je na hrudi) OA dítě (nejběžnější poloha obličejem dolů) (viz obr. A) vytvoří pěkný a větší kruhový děložní čípkek. OP (poloha záda na záda, obličejem nahoru) a/nebo neohnuté dítě (hlava je v záklonu) dítě (viz obr. B), vytvoří méně stejnoměrný tvar. Většina dětí bude někde mezi těmito dvěma extrémy zatímco se děložní čípek otevírá a ony budou měnit svou polohu a otáčet se. 

2 . Rotace

Dítě vstoupí do pánve přes “Brim” (okraj, práh). Jak můžete vidět z obrázků výše je to jednodušší s hlavou v příčné poloze. Jak dítě sestoupí do “Cavity” (dutina) tak jeho hlava bude nakloněna – s vedením lebeční kosti/strany hlavy. To je proto, že úhel pánve vyžaduje, aby dítě vstoupilo v úhlu – viz obrázek výše. Poté, co má dítě v dutině prostor k otočení se do správné polohy pro východ je obvykle v poloze OA (nejběžnější poloha obličejem dolů). Rotace je podporována pánevním dnem a často tlačením.

3 . Sestoupení – nutkání tlačit

Nutkání tlačit … a mluvím o spontánním, hrdelním, nezastavitelném tlačení … je aktivováno když prezentovaná část dítěte sestoupí do pochvy a vyvíjí tlak na konečník a pánevní dno. Toto je někdy nazýváno” Fergusonův reflex” – pravděpodobně po nějakém člověku. Tento reflex není závislý na tom co dělá děložní čípek, ale kde je a co dělá hlava dítěte. Takže, pokud hlava dítěte narazí na správné místo před tím, než se děložní čípek stačil otevřít, tak žena začíná spontánně tlačit. Alternativní, ale častý scénář je, když je děložní čípek plně otevřený, ale dítě není sestoupeno dostatečně hluboko aby spustilo tlačení. Bohužel někteří praktici řeknou ženě aby začala tlačit a vytvářejí problémy místo toho aby čekali na sestoupenní a spontánní tlačení.  

Tlačení před úplném otevřením

Protože neříkáme ženám, kdy tlačit (že ano?!), jejich tělo bude tlačit, když to bude třeba. Pokud řídíme tlačení, tak riskujeme práci proti fyziologii porodu a vytváření problémů (viz předchozí příspěvek). Existuje velmi málo výzkumů o tlačení před plnou dilatací (otevřením). Výzkumné zprávy provedené ve Velké Británii v roce 1999 Downe et al . (2008 ) a nedávno Borrelli, Locatelli a Nespoli (2013 ) publikovali malé observační studie. Tyto studie zjistily, že výskyt “předčasného tlačivého nutkání” EPU (jak je uvedeno v literatuře), je v rozmezí 20% až 40%. Zajímavě Borrelli et al . (2013 ) zjistili, že čím dříve porodní asistentka provádí vaginální vyšetření v reakci na ženské nutkání tlačit, tím větší je pravděpodobnost, že tam najde lem čípku. Také zjistili, že “brzké tlačení” bylo mnohem častější u primips (prvorodičky) … snad proto, že je pravděpodobné, že se budou tlačit delší dobu a proto mají větší pravděpodobností vaginálních vyšetření? A brzké tlačení se vyskytlo u 41 % žen s OP (dítě v poloze záda na záda) dítětem.

Spontánní tlačení před plnou dilatací je normální a fyziologicky užitečné, když:

• Hlava dítěte sestoupí do pochvy před plným otevřením děložního hrdla. V tomto případě ten dodatečný tlak dolů pomáhá dítěti překonat děložní čípek.

• Dítě je v pozici OP (záda na záda) a tvrdý vystupující týlový hrbol (zadní část hlavy) tlačí na konečník. V poloze OA (obličejem dolů) je tato část hlavy na stydké kosti a dítě musí klesnout hlouběji, než dojde k tlaku na konečník, který způsobí přední části hlavy. V případě polohy OP může tlačení pomoci otočení se do polohy OA. 

Zatím jsem nenašla žádné důkazy o tom, že tlačení na neotevřený děložní čípek způsobí škodu. Bylo mi řečeno mnohokrát, že se to stane, ale ve skutečnosti jsem nikdy neviděla se to stát. Studie Borrelli et al . (2013 ) nenalezla žádné tržné rány  děložního čípku, poranění 3. stupně nebo poporodní krvácení u žen s EPU (předčasným tlačivým nutkáním). Setkala jsem se s otoky čípků – především u žen s epidurální anestezií, které nebyly schopny se pohybovat. Ale k tomu dochází bez jakéhokoli tlačení. Mohu pochopit, jak řízené silné tlačení může čípek pohmoždit. Ale nechápu, jak by se žena, která následuje své nutkání mohla sama zranit.  V mnoha ohledech je argument týkající se tlačení nebo netlačení bezvýznamný,  protože jakmile Fergusonův reflex převládne je to mimo kontrolu kohokoli.  Můžete to buď nechat být nebo začít ženě poroučet aby dělala něco, čeho není schopna. tj. přestala tlačit. 

Říkat ženám aby tlačily nebo netlačily je kulturní a není to založeno na fyziologii nebo výzkumu. Například v některých částech světa je ženám říkáno, aby tlačily po celou dobu porodu (na neotevřený děložní čípek!). To je často doprovázeno manuálním otvíráním čípku porodní asistentkou – au. Alternativně v jiných částech světa je ženám říkáno aby netlačily až do stanoveného bodu porodu. Zdá se, že porodní asistentky jsou panovačné celosvětově.

Když jsou ponechány rodit, tak si ženy občas stěžují na bolest spojenou s lemem čípku jako kdyby byl “skřípnutý” mezi hlavou miminka a stydkou kostí během tlačivé kontrakce. V tomto případě může být ženě asistováno se dostat do pozice, která zmírní tlak na lem čípku (např. záklon dozadu). Pokud žena není rušena, tak to obvykle udělá sama instinktivně.  Při nedávném porodu do vody matka, která už nějakou dobu tlačila na všech čtyřech se otočila na záda a vznášela se. O chvíli později mě požádala abych zjistila, kde to dítě je (chtěla to vědět pro sebe ne pro mě) – dítě nebylo daleko a mělo tlustý měkký lem čípku na přední části hlavy. Matka si tam také šáhla a pak pokračovala v tlačení tak jako předtím.  Její dcera se narodila přibližně o 30 minut později.

Doporučení

Vyhněte se vaginálním vyšetřením (VEs) u porodu. To co nevíte (to že tam máte lem čípku) vám ani nikomu jinému neublíží. VEs nejsou spolehlivým způsobem jak posoudit průběh porodu a lhůty dávané na porod nejsou založené na důkazech (viz tento příspěvek).

Ignorujte tlačení a neříkejte slova “tlačit” nebo “tlačení” v průběhu porodu. Kladení otázek nebo dávání pokynů narušuje ženské instinkty. Například dotazem “tlačíte?” můžete ženu přivést na myšlenky ……tlačím? Měla bych? Neměla bych? Myšlení a znepokojení je kontraproduktivní při uvolňování oxytocinu u porodu. Pokud tlačí, tak ji nechejte na pokoji a ztište se. Více o tlačení na tomto odkazu – audio od Gloria Lemay (pozn. v originálním textu – odkaz níže). 

Neříkejte ženě aby přestala tlačit. Pokud tlačí samovolně (bez toho aniž byste ji koučovali) tak nebude schopna to zastavit. Je to jako říkat někomu aby nemrkal. Tlačení pomůže tomu aby se porod nebrzdil. Říkat ji aby netlačila ji oslabí a bude předpokládat, že její tělo je “chybné”. Ještě navíc, když bude bojovat proti tlačení tak pak pro ni může být obtížné následovat své tělo, když ji tlačení bude dovoleno ( Bergstrom 1997 ).

Pokud žena už nějakou chvíli spontánně tlačí a cítí nepřiměřenou bolest  (obvykle nad stydkou kostí), tak může jít o lem čípku, který je skřípnutý mezi hlavou a stydkou kostí. Není třeba dělat vaginální vyšetření abychom si to potvrdili, pokud to nechce sama žena. Pokud máte podezření nebo víte, že to může být lem čípku tak:  

• Ujistěte ji, že si vede skvěle, vše fantasticky postupuje a už to nebude dlouho trvat.  
• Požádejte ji aby umožnila svému tělu dělat to co chce, ale nenuťte ji tlačit.  
• Pomožte ji dostate se do pozice, která uvolní tlak na lem čípku a ve které se bude cítit nejpohodlněji – obvykle záklon dozadu. Může být v poloze předklonu, protože to mírní její bolest zad, která je spojená s polohou OP (záda na záda) a nemusí být ochotna se pohnout. Tohle je jeden z mála případů, kdy doporučení na změnu polohy je na místě. 
• Pokud tato situace pokračuje a způsobuje u ženy úzkost – tak během kontrakce zatlačte (trvale a pevně) těsně nad stydkou kostí tak abyste vytvořili pokus o “vytáhnutí” čípku nahoru.  
• Pokud žena žádá další pomoc můžete lem čípku vnitřně manuálně zatlačovat přes hlavu dítěte – buď si to dělá ona sama nebo vy. Je to velmi nepříjemné! Uvědomte si, že tohle může umožnit dítěti se sesunout do pochvy dříve, než začne rotovat což může vytvořit další problémy.

Poznámka: Tato skřípnutá situace je vzácná a obvykle se lem čípku odsune z cesty sám aniž by to vyvolalo nějaké problémy. 

Shrnutí

Lem čípku (porodnická branka) je běžnou součástí porodního procesu. Nevyžaduje vedení a nejlepší je to ponechat bez povšimnutí. Komplikace spojené s porodnickou brankou jsou způsobeny tím, že se to identifikuje a začne se to vést jako kdyby tam byl problém.  

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj