VBAC – dělání z komára velblouda

VBAC (vaginální porod po císařském řezu) je velké téma. Internetové vyhledávání slova “VBAC” přinese až 1 390 000 výsledků. Recenze, pokyny, zásady a příkazy jsou “produkovány” každou organizací se zájmem o porod. Podpůrné skupiny a sítě rostou. Nebudu se přidávat k tomuto bohatství informací. Jiní dělají fantastickou práci a já vám poskytnu některé odkazy ve spodní části tohoto příspěvku (viz odkaz na stránky níže). Ve skutečnosti je tento příspěvek zaměřen na postavení VBAC do perspektivy dobře informovaného rizika a diskutuje o tom, jakým způsobem můžeme co nejlépe podpořit ženy, které mají v úmyslu rodit vaginálně po císařském řezu.  Osobně jsem VBAC nezažila a tak bych uvítala komentáře matek, který jej zažily formou připomínek, návrhů a odkazů. Tento článek je psán z mého pohledu porodní báby….. 

S mírou císařských řezů (“CS”) okolo 1 ze 3 (Austrálie) (pozn. ČR 1 ze 4) jde výrazný podíl žen ke svému následnému porodu s jizvou na děloze. Z těchto žen 83% bude mít další císařský řez (Austrálie). Nemohu najít statistiky kolik z těchto opakovaných CS jsou plánované vs akutní. Ale vzhledem k tomu, že míra “úspěchu” VBAC je 50 až 90% předpokládám, že většina opakovaný CS je plánovaných.  Zajímalo by mě, jestli by si více žen vybralo zažít vaginální porod, kdyby měly dostatečné množství informací a podporu od poskytovatelů péče, kteří v ně věří?

Směrnice naznačují, že ženy by měly být poučeny o rizicích VBAC a měly by mít doplňkové kontroly a zásahy při porodu. Velký zájem je o rupturu dělohy a to je to na co se hodlám zaměřit. Mimochodem – jen v případě, že poskytnu odkaz/link, můžete předpokládat, že moje čísla jsou z prohlášení NIH Consensus (US) nebo Having a Baby in Queensland (Aus).  Oba tyto zdroje jsou založeny na současných výzkumných poznatcích. Takže, pokud budete potřebovat původní zdroj výzkumů, podívejte se na jejich referenční seznamy.

Co se stane u ruptury dělohy?

Vzhledem k tomu, že toto je riziko spojené s VBAC, je vhodné stručně popsat co to znamená. Ruptura dělohy se může stát u každého porodu i když tam není jizva (zejména je-li použit syntocinon (pozn. syntetický oxytocin)). K dispozici jsou dva typy děložní ruptury spojené s VBAC (Pairman et al 2010.):

Katastrofální (symptomatická) – stará jizva se odděluje po celé délce, plodový vak se protrhne a dítě je tlačeno do dutiny břišní. To má za následek značné krvácení, šok a dítě je ve vážném nebezpečí.

Asymptomatická – jizva se odděluje z části podél své délky, plodový vak zůstává beze změny a dítě zůstává v děloze. Krvácení a šok je minimální a dítě obvykle přežije. Jedná se o nejčastější typ.

Zde je youtube klip o tom, co se děje během katastrofické děložní ruptury: 

Pro více informací o ruptuře dělohy (včetně příznaků), podívejte se na tento článek na BellyBelly. 

Můžete si přečíst příběh jedné ženy o ruptuře dělohy zde.

Riziko v číslech

Riziko je těžké pochopit. Můžete mít šanci 1 ku milionu, ale pokud vy jste ta 1 tak jste to na 100% vy. Je také nemožné vyloučit všechna rizika ze života (nebo porodu) a každá varianta má rizika spojená. To jediné, co ženy mohou udělat, je vybrat si riziko, které je to správné pro ně – neexistuje bezrizikový výběr. Existuje mnoho způsobů, jak prezentovat riziko a některé z nich mohou znamenat pro někoho více a pro někoho méně. Například, pokud se podíváme na celkové riziko ruptury dělohy u žen, které měly 1 předchozí císařský řez. Tím celkově, myslím bez přičtení nebo odečtení faktorů, které zvyšují nebo snižují riziko jedince (např. syntocinon (syntetický oxytocin) během porodu, příčná jizva). Riziko může být vylíčeno takto:

50 z 10,000 se roztrhne

9,950 z 10,000 se neroztrhne

1 z 200 se roztrhne

199 z 200 se neroztrhne

0,5% se roztrhne

99,5% se neroztrhne

Která z těchto verzí vám pomůže pochopit riziko? Vím, že když se podívám na obrázek “verze rizika” (pozn. jako hlavní obrázek článku), tak předpokládám, že jsem ta červená osoba. Osobně se mi líbí 99,5% šance celistvé dělohy.

Jak bylo uvedeno výše tyto údaje jsou převzaty z prohlášení NIH Consensus (US) nebo Having Baby in Queensland (Aus). Novější studie z UK (Fitzpatrick et al 2012) zjistila ještě nižší celkové riziko ruptury – 0,2 %.

Nebezpečí ruptury u porodu může být dokonce nižší tam, kde porod není vyvolávaný a urychlovaný (výše uvedené statistiky jsou směsí všech porodů).  Australská studie (Dekker et al . 2010) zjistila, že riziko ruptury dělohy v průběhu VBAC bylo 0,15 % u spontánního porodu, 1,91 % u augmentovaných (pozn. popoháněných) porodů a 0,88 % u porodů vyvolávaných s použitím prostaglandinů (pozn. tablet nebo gelu) a oxytocinu. Studie Fitzpatrick et al . (2012) také zjistila zvýšené množství ruptur u indukovaných (pozn. vyvolávaných) nebo augmentovaných porodů.  Naproti tomu americká studie (Ouzouian et al 2011) nezjistila žádný rozdíl ruptury dělohy mezi spontánními a indukovanými porody – ale zjistila podstatně větší množství vaginálních porodů pokud započaly spontánně. Další studie (Harper et al . 2011) zjistila zvýšené riziko ruptury v průběhu indukce, pokud má žena “nepříznivý” děložní čípek. Existují i další rizika spojená s indukcí, které je třeba zvážit, než se touto cestou vydáte.

Pro ženy, které měly více sekcí: Landon et al . ( 2006) naznačuje, že riziko ruptury vzroste na 0,9 %. Fitzpatrick et al (2012) také zjistil mírné zvýšení rizika u žen, které měly dvě a více předchozích sekcí. Nicméně Cahill et al . (2010) zjistil, že: ” Ženy, které se snaží o VBAC a mají tři a více předchozích císařských řezů, mají podobnou míru úspěchu a rizik mateřské morbidity, jako ty s jedním předchozím císařským řezem a také ty, které  porodily opakovaně elektivním císařským řezem.”

Vypadá to zase trochu jinak, když se podíváte na úmrtnost a onemocnění způsobené rupturou dělohy. Guise et al (2004) provedl systematický přehled výzkumů týkajících se VBAC a děložní ruptury. Zjistili, že ruptura dělohy má za následek: 0 mateřských úmrtí; 5 % perinatálních úmrtí (dítě) a 13% hysterektomií. Došli k závěru, že: “I když literatura o děložní ruptuře je nepřesná a nedůsledná, existující studie ukazují, že by se muselo provést 370 (213 do 1370) elektivních císařskýřezů aby se zapránilo jedné symptomatické ruptuře dělohy.”

Takže z malého počtu žen, které zažíjí rupturu dělohy ještě menší podíl z nich ztratí kvůli tomu své dítě nebo dělohu. Když dojde k ruptuře dělohy tak 94% dětí přežije.

VBAC vs plánovaný císařský řez: ruptura dělohy

Většina zdrojů a směrnic porovnává riziko VBAC s rizikem opakováné sekce. To může být mozek – kroutící kvůli různým jiným a komplexním rizikům spojených s císařským řezem jako takovým.  Childbirth Connection (pozn. http://www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10166#systematic) o rizicích císařského řezu mluví podrobně, takže já teď nebudu.  Having Baby in Queensland přímo srovnává VBAC s plánovaným opakováným císařským řezem kvůli řadě komplikací.  Snažím se držet rizika ruptury dělohy (toho “velkého”). Takže, plánovaný císařský řez vyhrává s mírou 2:10,000 ruptury dělohy  ve srovnání s 50:10,000 pro VBAC. Takhle to je, pokud vám výměnou vyhovují všechny další (častěji se vyskytující) rizika spojená s císařským řezem.

Ruptura dělohy vs jiné potenciální porodní krizové případy

“A Woman’s Guide to VBAC: Navigating the NIH Consensus Recommendations” porovnává děložní ruptury s dalšími možnými komplikacemi. Je pravděpodobnější, že zažijete odtržení placenty (placenta abruption), prolaps pupeční šňůry nebo dystokii ramének (nemá spojitost s předchozím císařským řezem) během svého VBACu než rupturu dělohy. Vaše dítě má také větší pravděpodobnost zemřít z důsledku odtržení  placenty a prolapsu pupečníku než z ruptury dělohy.

Anekdoty

Anekdoty mají stejnou moc jako čísla. Mohu vám zaručit, že níže budu mít komentář, který bude výprávět o špatném výsledku porodu spojeným s VBAC . Stávají se (viz statistiky výše). Bohužel pokud poskytovatel péče byl přítomen traumatické situaci, tak musí být těžké aby tato zkušenost nezbarvila jeho pohled a přístup.  Vzpomínka na jednu rupturu dělohy bude silnější než všechny VBACy, které viděli. Jediná ruptura dělohy které jsem byla přítomna byla po indukci porodu – to není VBAC. A proto emotivně spojuji rupturu dělohy s indukcí porodu než s VBAC. 

Porodníci se zejména budou muset vypořádat s jakoukolí větší komplikací, protože je to jejich oblast odborné znalosti. Oni přichází také o to vidět fyziologické porody, které končí dobře, protože to je oblast porodních asistentek (Vím, že tohle je něco jiného v USA / soukromém sektoru). To může vést k poradenství a praxi založeném na strachu a obecnému strachu z normálního porodu. Je zajímavé, že špatný výsledek porodu spojený s císařským řezem se nezdá vyvolávat stejnou reakci – tzn . strach z císařského řezu.

Pokud se rodiče ocitnou býti tím 1 mezi mnoha, tak je to velmi devastující. Jejich příběhy jsou silné a musí být vyslyšeny. Nicméně, může být obtížné pro ostatní rodiče vidět souvislost aniž by také slyšeli příběhy s dobrým koncem.

Skutečné riziko VBAC (podle mě)

Jsem trochu zmatená z toho, proč se dělá tak velký problém z rizika ruptury dělohy u VBAC. Proč jsou tyto ženy vystaveny vážným (a často neobjektivním) diskuzím s vystrašenými lékaři o nebezečí pokusu o porod? Proč jsou klasifikovány jako “vysoce rizikové”, čímž se limituje jejich volba péče a zavádějí se další sledování a intervence v průběhu porodu? Pokud se shodneme na tom, že je to správný přístup, pak musíme také léčit všechny ženy jako tyto, protože riziko  odtržení placenty nebo prolapsu pupeční šňůry je větší než riziko ruptury dělohy v průběhu VBACu.

Upřímně, pro porodní asistentku je ruptura dělohy tou nejmenší starostí při péči o ženy, které mají VBAC. Vlastně si myslím, že ta hora, která byla postavena z rizikových-kopečků vyžaduje více energie a pozornosti. Tyto ženy potřebují speciální zacházení, ale ne v podobě oslabující a na strachu založeném poradenství a praxi. Často jejich předchozí porodní zkušenost byla traumatická a kromě svých vlastních starostí  se ještě musí vyrovnávat se strachem rodiny, přátel a zdravotního systému. Byly označeny jako “vysoké riziko” a jsou jim neustále připomínány potenciální katastrofy, které na ně čekají. Riskují také “selhání” v případě, že narazí na nějakou komplikaci nebo skončí s opakováným císařským řezem. To má dopad na jejich schopnost důvěřovat svému tělu, následovat svou intuici a otevřit se fyziologii porodu. Často tyto ženy potřebují více péče, ujištění a podpory od osob podílejících se na jejich porodu.

Doporučení/návrhy

Během těhotenství

Je důležité připravit a pomoci nejen  ženám, ale také jejich partnerům a/nebo blízkým rodinným příslušníkům, kteří mohou u porodu být. Partner je často tím, kdo byl přítomen předchozímu porodu a to pro něj mohlo být traumatické. Pro partnera je bezpečnost ženy kterou miluje priorita – ne určitý porodní zážitek. Přesvědčit je může být obtížné.  V některých případech se matka rozhodne, že partner by neměl být přítomen. OK – teď několik návrhů:

• Zjistěte podrobnosti o její předešlé porodní zkušenosti. Pokud potřebuje vyslechnout, pomožte ji aby k tomu došlo nebo ji doporučte někoho u koho se bude moci se vypovídat.  Informování se o jejím předchozím porodu vám může pomoci zjistit, co během porodu potřebuje.

• Nabídněte ji diskuzi o “rizicích” a prezentujte statistiky různými způsoby. Zjistěte co je pro ně (matku a partnera) nejpotřebnější a posilující. Mohla bych říct, “neuvádějte rizika”, ale abych byla upřímná tak pokud nežije v jeskyni už si bude vědoma toho, že VBAC je “riskantní” a bude mít potřebu to prozkoumat.  

• Ujistěte se, že si je vědoma své 50-90% šance na vaginální porod – to je větší než u prvorodiček. Může zvýšit tuto šanci výběrem podporujícího poskytovatele péče (a prostředí) a nemít porod vyvolávaný nebo urychlovaný.

• Promluvite si o možnosti těhotenství, které bude přesahovat předepsanou dobu “splatnosti”. Je to častým jevem u VBAC těhotenství.  Některé nemocnice nebo porodní asistentky to považuji za rizikový faktor, protože šance na opakovanou sekci je o 9 % vyšší (Coassolo et al . 2005). Nicméně riziko děložní ruptury se nezvětšuje. 

• Ujistěte se, že ví, že císařský řez po započatém porodu má větší přínos pro zdraví než plánovaný císařský řez. Její dítě tak bude mít šanci započít porod a provést tak fyziologické změny potřebné pro život mimo dělohu. Bude menší pravděpodobnost, že utrpí respirační tíseň a skončí ve speciální péči. Navíc jak matce tak i dítěti se vyplaví tolik potřebný koktejl hormonů, který pomáhá při bondingu. I v případě, že si zvolí opakování císařský řez, může trvat na tom aby se uskutečnil až porod započne.  

• Promluvte si s ní a jejím partnerem o tom, co se vlastně stane, pokud k ruptuře dělohy dojde. Mohou si představovat všechny druhy děsivých scén, jako třeba že dítě exploduje z prasklého břicha.

• Pokud se obává “selhání ” uklidněte ji, že nemusí nikomu o tom, že se chystá na VBAC říkat. Může říct že si není jistá a rozhodne se v průběhu porodu. Některé matky, které plánují porodit doma se nahlásí do porodnice a předstírají, že plánují porod v nemocnici. Potom pokud dojde k převozu, tak nemusí řešit situaci, že jejich “domácí VBAC selhal”. Je potřeba aby udělala cokoli a vyhla se nátlaku i když to znamená, že bude lhát. 
• Pokud plánuje porod v nemocnici, tak si musí zjistit jaké jsou jejich směrnice a rozhodnout se s čím bude nebo nebude souhlasit. To znamená, diskutování obvyklých intervencí, jako napojení na pásy. Velmi jasné porodní vyjádření (pozn. porodní přání) může pomoci aby personál podpořil její přání.
• Povzbuďte ji aby mluvila s ostatními ženami o jejich zkušenosti s VBAC, četla pozitivní příběhy a dívala se na krásné VBAC filmy.
• Nepoužívejte oslabující jazyk jako “zkouška jizvy” nebo neustále nepoukazujte na její porod jako VBAC.  Ona je žena která bude mít dítě, ne pohroma, která čeká za dveřmi.

Během porodu

Fyzická péče o ženy, které mají VBAC by se neměla nijak lišit (ačkoli vím, že to bude v nemocnici). Ano, sleduji příznaky ruptury dělohy: neobvyklé bolesti, fetální abnormality srdeční frekvence, neobvyklé krvácení, změny při pozorování matky. Ale tyto příznaky budou alarmující u každé rodičky, takže toto není jiná péče. Navíc pokud žena nedostala žádné medikamenty a je spojena se svým tělem/dítětem tak to bude on jako první, kdo si všimne problému. Zjistila jsem, že ženy, které mají VBAC mohou mít další psychologické potřeby. Například, mohou požádovat vaginální vyšetření zejména pokud jejich sekce byla kvůli “nepostupování” porodu (aka selhání čekat). I s informací o tom, jak nedostatečné vaginální vyšetření je při zjištování postupování porodu, možná budou chtít vědět to číslo otevření – některé ne-VBAC ženy to chtějí také. Mohou také chtít častý poslech srdeční frekvence plodu aby se ujistily o tom, že dítě je v pořádku. Obecně platí, že tyto ženy a ještě více jejich partneři potřebují jistotu a ošetřovatele, který v ně věří. Samozřejmě, některé ženy nepotřebují nic z toho a zvolí si freebirth (pozn. porod bez asistence).

Je domácí porod bezpečnou volbou pro VBAC?

Ne – porod není “bezpečný” bez ohledu na prostředí. Různá rizika jsou spojena s různými možnostmi. V nemocnici je větší riziko zbytečných zásahů a souvisejících komplikací. Doma, pokud jste jedna z 0.2% a potřebujete převoz tak zde je riziko komplikací v důsledku zpoždění lékařského zásahu. Mějte na paměti, že k tomuto zpoždění může dojít také v soukromé nemocnici mimo pracovní dobu, kdy zaměstnanci sálu nejsou přítomni. Ženy si také musí být vědomy toho, že pokud jde o domácí porod, tak ty které mají děložní jizvu budou umístěny do kategorie “vysoce rizikové”. (pozn. pro ČR nerelevantní: Australian College of Midwives klasifikovala předchozí císařský řez jako “B” , tj. “konzultujte” s porodní asistentkou a / nebo praktickým lékařem nebo jiným poskytovatelem zdravotní péče”. To neznamená, že soukromě praktikující porodní asistentka vám nemůže poskytnout péči. A můžete odmítnout konzultaci pokud si to budete přát. Nicméně, některé porodní asistentky se toho nezdají být vědom a řeknou ženám, že nemají povolení asistovat u domácího VBAC – není to pravda. Nicméně, pokud si vyberete způsobilou porodní asistentku, můžete mít potíže se zajištěním spolupráce a souhlasem od lékaře aby jste mohla žádat Medicare. Stejně i domácí porody, které jsou součástí služeb nemocnice nebo porodního centra vás nebudou schopni přijmout jako klienta).  

Osobně se ráda účastním VBAC. Tyto porody jsou většinou nesmírně hojivé a posilující pro ženy a jejich partnery. Zajímalo by mě, zda je tento aspekt porodu diskutován při “rizikových konzultacích” spolu s čísly.

Můžete si přečíst příběh zrození a podívat se na film, zde. Mohu být zaujatá, ale toto je ten nejkrásnější natočený / editovaný film všech dob:  Narození Madeleine  

Zde je ještě příběh VBAC a jejich cesta (mějte kapesníky po ruce). Toto je nejpravděpodobnější výsledek VBAC – zvláště u domácího porodu: 

Přeložila: Michaela Kalusová

Zdroj