Vaginální vyšetřování – příznak na děložní čípek zaměřené porodnické kultury

Vnitřní vyšetřování je za některých podmínek užitečné, ale jeho rutinní používání při snaze posuzovat postupování porodu je diskutabilní. Jak se naše znalosti o rození dětí zvyšují a vědci přezkoumávají stávající na děložní čípek zaměřený přístup k postupování porodu, naskýtají se příležitosti současnou praxi posunout. Autorka textu doufá, že čtenáře inspiruje ke zvážení jejich víry a postupů týkajících se čípku a vnitřních vyšetření.

Historie: vzestup významu stavu děložního čípku

Jak se stalo, že jsme se tak fixovali na to, co během komplexního a mnoharozměrového porodního procesu dělá jedna maličká oblast těla? Historii vnitřních vyšetření probírá jeden článek (Dahlen at al. 2013) , zdá se, že během zaznamenané historie porodní asistentky (a jiní) vnitřní vyšetření prováděly. Nicméně po většinu času byla vnitřní vyšetření používána až jako reakce na podezření z patologie, např. nepostupující porod nebo neobvyklou polohu plodu. Vaginální vyšetření umožňuje vyhodnocení komplikace a informuje o možných řešeních. Učebnice porodní asistence proti provádění nepotřebných vnitřních vyšetření varují: “Příliš mnoho vaginálních vyšetření je také špatné, nejlepší věcí je trpělivě čekat a pozorně sledovat všechny možné příznaky.” – citace (Dahlen at al. 2013) francouzské porodní báby Madame du Coudray, která žila v letech 1563 až 1636.

Rozvoj medicíny byl ovlivněn představou, že je možné chápat tělo jako stroj, jehož jednotlivé části lze studovat a porozumět jim odděleně. Rodící ženy byla “rozbita” na fyzické části – dělohu, čípek, plod – a byl vytvořen systematický a lineární způsob porozumění postupování porodu (McCourt 2010). A to je z novodobých učebnic stále patrné. Žena zmizela pod rouškou diagramů znázororňujících její “části” (a lebku plodu) a různých přesných měření. Tento zjednodušený a nesprávný přístup podepírá soušasné vzdělávání ohledně rození dětí a porodnické postupy. V 70. letech 20. století byl na základě tohoto redukcionistického a lineárního přístupu do zdravotnické péče o těhotné a rodící ženy zaveden partogram. Záměrem partogramu bylo/je měřit a kontrolovat průběh porodu zaznamenáváním otevřenosti děložního čípku a sestupování hlavičky miminka do grafu. Pokud se čípek neotevírá podle předepsaného časového harmonogramu (podle konkrétní porodnice alespoň 0,5 až 1 cm za hodinu), bude porod urychlován umělým protržením vaku blan (amniotomií) nebo podáním syntetického oxytocinu.

Současnost: nový přístup k porozumění a jeho kontraindikace

V posledních letech začaly na čípek zaměřený přístup k posuzování postupování porodu narušovat nové znalosti a výzkumy ohledně fyziologie porodu. V přechozích textech se autorka (pozn.: některé najdete rovněž přeložené v mém blogu) zabývala výzkumy o porodních schématech a partogramu. Lze je shrnout tak, že porodní profily jednotlivých žen do časového rámce partogramu nezapadají. Cochranův přehled (2013) k používání partogramu při normálním porodu uvádí: “Na základě dat uvedených v rámci tohoto přehledu nemůžeme rutinní používání partogramu jakožto součásti standardního vedení porodu a péče doporučit.” Partogram a vaginální vyšetření jdou spolu ruku v ruce – vyplňování partogramu vyžaduje pravidelná vnitřní vyšetření a zaznamenávání jejich výsledků do grafu. Avšak neexistují žádné důkazy, že rutinní provádění vnitřních vyšetření během porodu zlepšuje výsledky pro matky nebo děti. Cochranův přehled (2013) říká: “Nenašli jsme žádné přesvědčivé důkazy, aby bylo možné podpořit nebo odmítnout používání rutinního vaginálního vyšetřování během porodu …” (Downe et al. 2013)

Bez adekvátních důkazů pro používání partogramu nebo rutinního vaginálního vyšetřování nárůstá v akademických kruzích debata ohledně cesty zpět. Naneštěstí jsme stále tak na čípek zaměření, že navrhovaná řešení i tak zahrnují měření otevřenosti čípku a tedy i vnitřní vyšetřování. Např. článek o statistických aspektech modelování porodní křivky (Zhang at al. 2005) uvádí: “Jakákoliv porodní křivka je ilustrativní a neměla by být kvůli individuálním variacím v porodních schématech a velkým chybám při měření otevřenosti děložního čípku používána pro vedení porodu. S aktuálně běžně dostupnými nástroji by mohlo být produktivnějším ustanovit nový partogram, který by bral v úvahu fyziologii porodu a současné rodící obyvatelstvo.” Na setkání ICM (Mezinárodní konfederace porodních asistentek) v roce 2014 v Praze a na University od California (Kalifornské univerzitě) bylo navrženo, že by měl partogram (tzn. časový harmonogram) začínat spíše při otevřenosti na 6 cm místo současných 3 až 4 cm, aby nedocházelo ke zbytečným zásahům.

Panuje také nechuť nemocniční postupy měnit, ta je podporována potřebou udržovat společenské normy. Cochranův přehled k používání partogramu na jedné straně konstatuje, že nemůže být při standardní porodní péči doporučen, na druhé straně ale uvádí: “Faktem je, že v současnosti je partogram široce rozšířeným a obecně přijímaným, zdá se proto být rozumné, aby o jeho používání bylo rozhodováno lokálně, dokud nebudou dostupné silnější důkazy.” – tedy bez důkazů zavedené zásahy vyžadují “silné” důkazy, než bude jejich používání odstraněno. Realitou je, že je nepravděpodobné získat to, co je považováno za “silné” důkazy (tzn. výsledky randomizovaných kontrolovaných studií), kvůli etice výzkumů a systému péče o těhotné a rodící ženy. Doporučení (předpisy) pro péči během porodu stále obhajují vnitřní vyšetřování každé 4 hodiny a odvolávají se spíše na sebe navzájem než na aktuální výzkumy v této problematice (NICE, Queensland Health). Zajímavé je, že doporučení Queensland Health zahrnují vnitřní vyšetřování každé 4 hodiny, ale jejich informativní leták pro rodiče uvádí: “Ačkoliv vaginální vyšetření může poskytnout informace o tom, jak daleko v porodu žena pokročila, nemůže předvídat, jak dlouho ještě rodit bude …” a dále “… další faktory, jako jsou síla, délka a doba trvání kontrakcí a také ženino chování a pohoda, mohou o postupování porodu napovídat.” To vyvolává otázku, proč vůbec vnitřní vyšetření dělat?

Zaměřenost na děložní čípek je tak hluboce zakořeněna, že je patrná všude. Navzdory tomu, že porodní asistentky rodičkám říkají “věřte si” a “poslouchejte své tělo”, dál posuzují jejich porod pomocí centimetrů: “Ještě nerodí, je otevřená pouze na 2 cm.” Dělají to, i když mají mnoho zkušeností s tím, že je čípek zavádějící, např. otevřený na 2 cm a najednou se objeví miminko nebo otevřený na 9 cm a hodiny poté miminko stále nikde. Porodní příběhy žen jsou obvykle opepřeny měřeními otevřenosti: “Byla jsem otevřená na 8 cm, když jsem dorazila do nemocnice.” I ženy, které si zvolí přivést děťátko na svět mimo hlavní systém porodní péče, nejsou vůči zaměřenosti na čípek imunními. Bez ohledu na předchozí znalosti a víru, jakmile žena začne rodit, tak se často vrátí ke společenským zvyklostem (Machin & Scamell 1997). Rodičky chtějí vědět, jak jejich porod postupuje a v podvědomí mají hluboce uloženo, že děložní čípek jim odpověd na tuto otázku může poskytnout. Většina vaginálních vyšetření, která autorka tohoto textu v posledních letech provedla, byla právě na základě popudu od rodičky – ženy, jež věděla, že čípek není dobrým indikátorem toho, jak daleko už je, ale přesto potřebovala číslo. Jedna z nich dokonce řekla: “Vím, že to nic neznamená, přesto to chci udělat.” Samozřejmě byl její čípek stále patrný a tlustý (autorka textu nestanovila otevřenost) … a její miminko se do hodiny narodilo.

Vaginální vyšetření: ne tak neškodný postup

Aby bylo možné získát od rodičky informovaný souhlas k provedení vnitřního vyšetření, žena potřebuje mít informace o nedostatku důkazů podporujících provádění tohoto vyšetření a o jeho možných následcích. Mezi ty hlavní patří:

• vnitřní vyšetření je invazivní a často bolestivé: byl proveden pouze omezený výzkum zkušeností žen s vaginálním vyšetřením (ó, jaké překvapení), většina rodiček uváděla “spokojenost”, část bolestivost a několik z nich post-traumatickou stresovou poruchu (Dahlen at al. 2013)

• výsledky vnitřního vyšetření mohou být zavádějící: co čípek dělá v okamžiku provedení vaginálního vyšetření, to nijak nepředpovídá, co bude dělat v budoucnu, na tomto podkladě tedy nejde efektivně činit informovaná rozhodnutí ohledně medikace proti bolesti nebo dalších zásahů (ačkoliv je to častým zdůvodněním jejich provádění)

• měření otevřenosti děložního čípku je subjektivní a nekonzistentní mezi jednotlivými poskytovateli péče: při srovnání výsledků měření od dvou osob je přesnost nižší než 50 % (Buchmann & Libhaber 2007)

• vnitřní vyšetření nebere v potaz ženské znalosti a posiluje vliv “odborníků”: jeho výsledky často nesouhlasí s tím, co rodička právě prožívá, a mohou ji proto oslabovat, např. v rané fázi porodu

• vnitřní vyšetření může omylem způsobit i protržení vaku blan: není nijak neobvyklé, že při provádění vaginálního vyšetření dojde nešťastnou náhodou i k narušení plodových obalů, což pozmění průběh rození a u miminka zvyšuje rizika

• vnitřní vyšetření zvyšuje pravděpodobnost rozvoje infekce (Dahlen at al. 2013)

Další cesty k vědění

Pravdou je, že ženská těla jsou komplexní, unikátní a neměřitelná. Rození děťátka je mnoharozměrovým zážitkem, který nemůže být kýmkoliv z vnějšku přesně definován. My – jež jsme porodily a/nebo při porodech asistujeme – to víme. Porodní asistentky porod posuzují na základě svých (méně invazivních) způsobů vědění. Autorka tohoto textu při práci na svém doktorátu získala mnoho příběhů porodních asistentek naplněných popisy chování rodiček. Jedna z účastnic řekla: “Je to jako představení … co v téhle části představení říká? A … nejde o to, co říká, ale o to, co neříká. Záleží na tom, co ukazuje, jakým způsobem se pohybuje, co ve fyziologickém smyslu dělá její tělo.” Jiné výzkumy rovněž popisují tento přístup k posuzování porodu – psychologický pohled na porovnání emocionální porodní cesty s výsledky předchozích studií (Dixon at al. 2014), chování rodičky a vytvoření alternativního partogramu na jeho základě (Duff 2005), pozorovatelné fyzické změny ženského těla v průběhu porodu a jejich vztah k postupování porodu (např. posun Michaelisovy routy – kosodélníku kožních problubin v oblasti beder, kostrče a kříže, nebo tzv. fialová čára). V rámci tohoto textu nebudeme tato chování rozebírat do hloubky (možná se tak stane v jiném příspěvku). Záměrem bylo zkusit ukázat, že děložní čípek není jediným ukazatelem postupování porodu. Ano, chování rodičky je individuální a nemusí pasovat do žádného očekávaného schématu, tudíž spoléhat se na tyto metody může být v některých případech zavádějící. Jenže vaginální vyšetření mohou být stejně tak nepřesná a zavádějící (viz výše)!

Doporučení pro porodní asistentky

• Mějte na paměti výběr slov a způsobů komunikace o porodu s ostatními a rodičkou. Přestaňte mluvit o centimetrech a začněte mluvit o chování a dalších znacích postupování porodu.

• Těhotným ženám poskytujte čestné informace o vnitřním vyšetření, jeho omezeních, možných následcích a možných alternativách. Tyto informace by měly zahrnovat i pravidla vybraného porodního zařízení a to, že rodičky mají plné právo odmítnout se těmito doporučení řídit.

• Péče během porodu je ovlivněna pravidly daného zařízení. Například porodnice má pravidlo provádět vaginální vyšetření každé 4 hodiny – a její zaměstnanci jsou povinni toto pravidlo dodržovat. Nicméně jejich povinností je vnitřní vyšetření nabídnout, ne ho vykonat. Provedení vnitřního vyšetření bez souhlasu je útokem a ubližením a také porušením profesionálního chování. Pokud ženě poskytnete adekvátní informace (viz výše) a jasně uvedete, že se jedná o nabídku založenou na pravidlech daného zařízení (ne na vašich potřebách) a že podle vnějších znaků pokračuje dobře … některé ženy vaši nabídku odmítnou. Můžete jejich rozhodnutí zaznamenat a pokračovat v naplňování svých povinností k dané rodičce i porodnici.

• Pokud jste v podmínkách, kdy není provádění vaginálních vyšetření pravidlem (např. při domácím porodu) a žena se vás na ně zeptá (což nejspíš udělá) … zkuste zjistit, co si ona opravdu přeje. Potřebuje ujištění, že je vše správně a porod postupuje, nebo vážně chce vědět, co dělá její děložní čípek? Pokud je to druhá možnost, povzbuďte ji, ať svůj čípek prozkoumá sama. Jestliže na provedení vnitřního vyšetření trvá, pak ho s jejím souhlasem udělejte.

• Jakmile budete o nálezech z vnitřního vyšetření komunikovat, zahrňte i ostatní změny (miminko je sestoupené, rotované, hlavičku má ve flexi) a pozitivní věci o děložním čípku (je natažitelný, měkký, krásně se otvírá). Pokud žena potřebuje číslo, dejte jí ho, ale ukažte, že pro vás není podstatné. Nepoužívejte výsledky vyšetření k tomu, abyste rodičce nařizovaly chování, jako je tlačení nebo netlačení.

Shrnutí

Rutinní vnitřní vyšetřování během fyziologického porodu je příznakem na děložní čípek zaměřené porodnické kultury. Existuje dostatek důkazů, které by podpořily přesun od tohoto obvyklého zásahu směrem k posuzování postupování porodu přístupem více zaměřeným na rodičku. Musíme si cenit “jiných způsobů vědění”, které již byly ustanoveny, a ujišťovat ženu, že ona sama je odborníkem na svoji vlastní porodní zkušenost.

Následující text je překladem článku http://midwifethinking.com/2015/05/02/vaginal-examinations-a-symptom-of-a-cervix-centric-birth-cu… vysokošlosky vzdělané a v odborných časopisech publikující australské porodní asistentky Rachel Reed. Pojednává o rutinních vnitřních (vaginálních) vyšetřeních během fyziologického porodu, tady porodu nekomplikovaného a bez jakýchkoliv medicínských zásahů.

Přeložila: Kateřina Gallinová